【正文】 急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。病歷書寫規(guī)范制度一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)使用準(zhǔn)確的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個(gè)姓代替全名。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。五、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。２、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。４、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。2．輸血前必須履行輸血治療同意書手續(xù)。如遇急診，輸血前必須留有血樣備查“輸血前檢查”。5．輸血申請報(bào)告單等內(nèi)容不能缺項(xiàng)：輸血前結(jié)果要補(bǔ)填。輸血時(shí)做到一次一人一份。8．如果輸血時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，填寫好輸血不良反應(yīng)報(bào)告單，并與有關(guān)部門一起查明.9．認(rèn)真填寫輸血護(hù)理記錄單。高危孕產(chǎn)婦篩查制度一、目的：高危妊娠篩查工作是圍產(chǎn)保健的重要內(nèi)容，是降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率的重要措施之一。二、高危孕產(chǎn)婦概念:1. 年齡小于18歲、大于35歲的第一產(chǎn)產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦)，40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦(已經(jīng)分娩過一個(gè)孩子)。2. 妊娠合并內(nèi)科疾病: 在懷孕期間同時(shí)有高血壓、心臟病、腎炎、肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、嚴(yán)重貧血、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)科病。三、組織領(lǐng)導(dǎo)：成立領(lǐng)導(dǎo)小組，業(yè)務(wù)院長任組長，成員：婦幼保健人員及產(chǎn)科醫(yī)師?！敖魇≮M州市高危妊娠登記簿”，對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行隨診，出現(xiàn)異常情況予以及時(shí)處置。，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導(dǎo)孕期產(chǎn)前檢查。、預(yù)約下次檢查日期。，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)。重危高危孕婦轉(zhuǎn)診必須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。并報(bào)告急救中心急救小組組長。由一名護(hù)士專人嚴(yán)密觀察患者生命體征及各種監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)變化，準(zhǔn)確記錄，隨時(shí)向有關(guān)醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，精心做好各項(xiàng)護(hù)理，防止交叉感染。醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真做好交接班，除交接班記錄外，還須做好床前交班。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。全力以赴，緊密配合。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。 參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮。嚴(yán)密觀察病情變化、詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。 各種搶救藥品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。及時(shí)向病員家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。危重病人搶救報(bào)告制度加強(qiáng)對危重病人搶救工作的組織和領(lǐng)導(dǎo)，積極、及時(shí)、有效地進(jìn)行搶救，做到組織落實(shí)、制度落實(shí)，措施落實(shí)。凡正在搶救的危重病人，要常規(guī)填寫病危通知單一式三份，分別上報(bào)醫(yī)務(wù)科、家屬或單位，留一份進(jìn)病歷。凡經(jīng)搶救的病人，必須詳細(xì)記錄病情變化及治療經(jīng)過和效果，及時(shí)總結(jié)分析情況，以便補(bǔ)充、修改或調(diào)整治療方案。 急救藥品、設(shè)備管理制度搶救室（產(chǎn)房）的急救藥品要加強(qiáng)管理，實(shí)行四定：定人員管理、定基數(shù)保存（用后及時(shí)補(bǔ)足）、定位置存放，定時(shí)間檢查，發(fā)現(xiàn)過期失效或變質(zhì)藥品及時(shí)清理，及時(shí)補(bǔ)充，保證搶救藥品隨時(shí)有用。分管領(lǐng)導(dǎo)隨時(shí)進(jìn)行抽查。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須掌握搶救室各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用。搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真、及時(shí)書寫有關(guān)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。手術(shù)審批制度 急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇較大手術(shù)、疑難、或病情危重又必須手術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)請示科主任并向醫(yī)務(wù)處（院行政值班）匯報(bào)。 于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)（或病區(qū)內(nèi)）進(jìn)行術(shù)前討論（情況特殊時(shí)可請?jiān)簝?nèi)外專家會(huì)診），由科主任決定，申請單科主任簽字后，協(xié)同家屬書寫的手術(shù)申請，在手術(shù)前三天報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，同意后方可進(jìn)行手術(shù)。 一次住院同種疾病再次手術(shù)病人，須事先報(bào)告醫(yī)務(wù)處備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬或其委托人同意時(shí)，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)處，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。向全社會(huì)公布急救電話，實(shí)行24小時(shí)值班制，免費(fèi)接診孕產(chǎn)婦。在偏遠(yuǎn)地區(qū)或交通不便的地區(qū)，應(yīng)動(dòng)員社區(qū)力量來解決轉(zhuǎn)診所需要的交通工具和人力，必要時(shí)一面用人力轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦，同時(shí)由醫(yī)院派出救護(hù)車，兩種方法相結(jié)合，盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。并根據(jù)病情需要，保持與醫(yī)院聯(lián)系，以便更好地做好搶救準(zhǔn)備工作。對下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的 病人必須認(rèn)真接待，并將診斷、治療、處理結(jié)局等信息及時(shí)反饋。2. 按照《江西省高危妊娠評分標(biāo)準(zhǔn)》對篩查出動(dòng)態(tài)高危因素﹥10分的孕婦應(yīng)立即轉(zhuǎn)至上級產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、監(jiān)護(hù)，對篩查出固定高危因素﹥10分以上的孕婦，應(yīng)于孕24周后轉(zhuǎn)上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期檢查。4. 對住院危重孕婦轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好詳細(xì)的病情摘要及相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，由醫(yī)生護(hù)送并與接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院進(jìn)行溝通。二、提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后立即轉(zhuǎn)院。四、較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)有我科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。六、轉(zhuǎn)出的高危孕婦應(yīng)有我科人員跟蹤監(jiān)測，以便隨時(shí)了解病情、確定治療效果，利于該病員回我管轄區(qū)時(shí)繼續(xù)監(jiān)護(hù)。危重患者轉(zhuǎn)診制度一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。三、較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。死亡病例討論制度一、凡死亡病例一般應(yīng)于死亡1周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。二、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯(cuò)事故糾紛的死亡病例，無論是否屬醫(yī)療事故，均須及時(shí)討論，且在3天內(nèi)將討論結(jié)果書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。討論結(jié)束時(shí)主持人須提出總結(jié)意見。孕產(chǎn)婦死亡討論及報(bào)告制度一、孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結(jié)束后42天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計(jì)劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如車禍、中毒等)死亡。三、設(shè)立死亡討論登記本，將病例討論經(jīng)過、結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。五、上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡要詳細(xì)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病例登記表》。七、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告時(shí)間和部門：在孕產(chǎn)婦死亡后12小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告管轄防保機(jī)構(gòu)，同時(shí)錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳。八、報(bào)告內(nèi)容：孕產(chǎn)婦死者姓名、年齡、現(xiàn)住址、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。二、凡死亡的病例，一周內(nèi)進(jìn)行討論，確定診斷死因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、對死亡病例討論應(yīng)該高度重視，實(shí)事求是，明確死因，吸取教訓(xùn)。六、報(bào)告對象：我院死亡的圍產(chǎn)兒?！“?、報(bào)告內(nèi)容：圍產(chǎn)兒母親姓名及年齡、出生天數(shù)、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。一、二、三、四、五、