【正文】 醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。（四）強(qiáng)化重點?？?，堅持名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略按照二甲評審的具體要求，醫(yī)院制定并實施了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，實施以質(zhì)量求生存，以?？魄蟀l(fā)展的經(jīng)營策略。?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到相關(guān)要求。努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達(dá)到90%以上。（五）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備13類、36種、261件，保證了各科室對中醫(yī)診療設(shè)備的需求，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項目9類53種，既發(fā)揮了中醫(yī)治療特色，滿足臨床使用，又豐富了臨床治療手段，提高了各種常見病、多發(fā)病的臨床治療效果。（六）狠抓重點環(huán)節(jié)，細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理措施健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，不斷加強(qiáng)自身管理知識學(xué)習(xí)，參加醫(yī)院管理知識學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)提高班，不斷接受新思想、新理念、新方法，新知識，以全面提高醫(yī)院管理水平，適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部多元化的要求。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強(qiáng)化科級 質(zhì)量管理組織的職責(zé)，落實質(zhì)量控制的各項措施，切實解決工作中有章不循、工作中梗阻的問題，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。制定了涵蓋醫(yī)、護(hù)、藥、院感以及行政、后勤、財務(wù)等一系列管理制度和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，不斷健全考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，不斷完善及時更新質(zhì)量管理制度。醫(yī)院重點環(huán)節(jié)安全管理在全院開展以患者安全為目標(biāo)，以醫(yī)療安全為主線的安全教育，對重點崗位、重點人群實施重點管理；制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案和處理程序,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報，重點病人每日逐級報告、分級督查制度，實行總值班交班；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立有醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，質(zhì)量檢查每月通報制度，醫(yī)患溝通制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，強(qiáng)化重點部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，定期開展培訓(xùn)，制定并認(rèn)真實施麻醉師訪視制度、麻醉操作規(guī)范。要求臨床科室主任每天查房、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每天查房2次。健全完善了總值班制度，由各職能科室負(fù)責(zé)人輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、重點部位、危重病人醫(yī)療安全的管理，在全院開展醫(yī)療安全隱患排查，避免醫(yī)療糾紛。強(qiáng)化各類病案質(zhì)量管理認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，成立了病案管理委員會，院科兩級病歷質(zhì)控體系健全，健全病歷書寫制度，每周通過醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)控小組對全院病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋，嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)。實行按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，切實保護(hù)患者隱私。建立完善了規(guī)范化管理制度、建立了危重病人搶救制度、上報制度，制定了應(yīng)急預(yù)案，多次對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急診急救知識培訓(xùn)，并積極開展全體醫(yī)務(wù)人員急救技能演練及點評，努力提高搶救成功率；通過這些措施的實施，全院醫(yī)務(wù)人員的急救技能得到了長足的提高。根據(jù)門診工作流量優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。推行規(guī)范化服務(wù)是繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)工作，在對新進(jìn)的醫(yī)護(hù)人員及服務(wù)窗口人員和物業(yè)、保潔、保安等后勤服務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院各項制度培訓(xùn)的同時，還邀請北京禮儀培訓(xùn)專家對全院職工做了為期三天的“行業(yè)職業(yè)規(guī)范化禮儀”系統(tǒng)性培訓(xùn)。除繼續(xù)開展《優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)》等活動外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。為切實改進(jìn)工作作風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，我院認(rèn)真推行電話回訪工作，對在電話回訪中收集到的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行表彰，并推出“服務(wù)之星”先進(jìn)事跡宣傳活動，健全優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作機(jī)制，不斷延伸、改進(jìn)、完善服務(wù)功能。從而贏得了社會各界的充分信賴和好評，群眾、患者滿意度達(dá)98%以上。執(zhí)行《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》在醫(yī)務(wù)人員中全面禁煙，勸導(dǎo)病人和家屬禁煙；實施節(jié)假日不停診和24小時急診綠色通道；開展“一站式”門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，陪同老、弱、殘病人就診；設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全；門診大廳設(shè)置了大型電子屏幕滾動播放醫(yī)院醫(yī)療信息和健康教育信息，并提供健康教育資料等。按照法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增 進(jìn)醫(yī)患溝通。自醫(yī)院搬遷至新院區(qū)以來成立了“治未病”服務(wù)中心，專門招聘相關(guān)專業(yè)中醫(yī)研究生開展了體質(zhì)辨識、中醫(yī)體檢、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等工作。配置設(shè)備、建立工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預(yù)500余人次。鼓勵護(hù)士自修大專、本科學(xué)歷。制定護(hù)理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)和考核。開展了住院病人安全風(fēng)險評估，增補(bǔ)了病人轉(zhuǎn)科流程、手術(shù)核查制度和查對記錄、實行了危急值登記、規(guī)范了臨床護(hù)理標(biāo)識如：氧氣四防、防壓瘡、防管道滑脫等，規(guī)范急救藥械的管理，切實落實“患者安全十大目標(biāo)”。醫(yī)院完善了護(hù)理管理制度、職責(zé)，優(yōu)化了工作流程，建立與實施了護(hù)理差錯報告和管理制度，主動報告護(hù)理不良事件；能夠運用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機(jī)制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。按優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)完善管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)，在全院進(jìn)行宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想認(rèn)識，讓全體職工都明白優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵、目標(biāo)，得到廣大病人、全院職工的一致好評。全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護(hù)；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，科室、護(hù)理部組織了中醫(yī)護(hù)理操作培訓(xùn)、考核，正確實施12余項中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)。學(xué)成歸來，她們將新理念、新方法應(yīng)用于實際工作，融入到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中去，傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認(rèn)可和好評，并創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟(jì)效益、社會效益。推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。（十）加強(qiáng)藥事管理，保障中藥質(zhì)優(yōu)安全一流藥事管理規(guī)范，確保臨床用藥安全（1）認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定印發(fā)基本用藥目錄，定期召開醫(yī)院藥事委員會會議，隨時聽取臨床醫(yī)師用藥信息，介紹醫(yī)院用藥目錄，制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（4）嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購管理制度。自2009年起，醫(yī)院實行藥品網(wǎng)絡(luò)管理，定期對藥庫和藥房進(jìn)行盤點，做到賬賬相符、賬物相符。全院藥學(xué)人員共計13人，中藥人員到達(dá)10人，占77%。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。（3）提出了“中藥一流”的口號，就是質(zhì)量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對中醫(yī)藥的需求，現(xiàn)有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)，實行雙人雙鎖管理。嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，普通飲片每劑重量誤差在177。建立了中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。（7）醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。（十一）利用績效考核，使用經(jīng)濟(jì)杠桿助推中醫(yī) 在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系 積極開展中醫(yī)對口支援工作。凡晉升中級、高級職稱人員必須到規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院相關(guān)科室對口支援36個月。積極爭取外援支持。（十三）爭取部門支持，促進(jìn)中醫(yī)更快更好發(fā)展積極協(xié)調(diào)縣農(nóng)合辦落實了中醫(yī)藥及其診療服務(wù)項目提高10%報銷比例政策，住院報銷起伏線下降100元，鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。（十四）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)化按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、門診、病房、財務(wù)等科室和部門，人員配備能滿足信息維護(hù)需要。信息科嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護(hù)病人隱私工作制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。一是以嚴(yán)格的制度和措施遏制醫(yī)療費用的過快上漲，大力倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”。二是認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。我院是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，我們嚴(yán)格落實市政府制定的惠民政策，醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，率先在全縣實施了先住院后付費政策，爭取民政部門支持為五保、低保等困難病人實施優(yōu)撫政策為他們減免住院治療費用；扎實很好實施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評。五是大力開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”義診活動，由院團(tuán)委、外聯(lián)部牽頭組織的“送醫(yī)下鄉(xiāng)志愿活 動”，多次組織醫(yī)院科主任及骨干醫(yī)師到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠(yuǎn)地區(qū)為數(shù)千名群眾進(jìn)行了免費體檢及義診活動，免費發(fā)放各種健康教育宣教材料1萬余份，為偏遠(yuǎn)山區(qū)人民群眾舉辦健康知識講座十余場。先后組織義務(wù)獻(xiàn)血活動多次，計40余人1萬余毫升。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。按照“功能實用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬元添置必備醫(yī)療設(shè)備、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設(shè)備。借助國家縣級中醫(yī)院建設(shè)項目，新建病房樓項目規(guī)劃設(shè)計已基本完成，2015年底前爭取動工修建5000M新住院大樓，改善診療環(huán)境。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)2系配合方便，設(shè)電梯、中央吸引、中心供氧、消防報警、雙路電源等系統(tǒng)。醫(yī)院配備了相應(yīng)的人員、設(shè)備、設(shè)施,完善了有關(guān)工作制度和工作人員職責(zé)，保障安全工作。具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務(wù)社會化管理模式，并收到了明顯成效；（三）提升應(yīng)急能力公共衛(wèi)生能力進(jìn)一步提升認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。明確主要突發(fā)事件策略，提高快速反應(yīng)能力。急診急救管理持續(xù)提升（1）我院急診科獨立設(shè)置，布局較為合理。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。（3）急診設(shè)備按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行配備，急救設(shè)備、藥品100%處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。（四）醫(yī)技科室管理認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，各科室均成立了質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。提供24小時急診服務(wù)項目，能基本滿足臨床需要。由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動。并參加室間質(zhì)評。實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，依法開展輸血工作。開展血液全程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。（六）完善院感管理。院感辦制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護(hù)、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護(hù)、抗生素合理使用等知識的培訓(xùn)。進(jìn)一步加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標(biāo)識清楚，交接記錄完整。定期對院內(nèi)重點科室進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，把院內(nèi)感染控制在最低限度。按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，組織相關(guān)人員到洛陽市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學(xué)習(xí)供應(yīng)室管理，在房屋、設(shè)施等方面進(jìn)行了較規(guī)范化的改進(jìn)。醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關(guān)水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。醫(yī)院無感染責(zé)任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進(jìn)。按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度，傳染病登記上報等制度。定期或不定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（八）財務(wù)管理規(guī)范認(rèn)真貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財務(wù)科統(tǒng)一進(jìn)行財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，制定了財務(wù)人員崗位責(zé)任制，建立了財務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)和責(zé)任追究制。突出服務(wù)質(zhì)量，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，采取費用清單等措施