【正文】 響服務(wù)的內(nèi)部管理過(guò)程的順序和相互作用。 （3）在識(shí)別本院質(zhì)量管理體系所需的過(guò)程時(shí)，同時(shí)識(shí)別和策劃確保這些過(guò)程有效運(yùn)作和控制所需要的準(zhǔn)則和方法，制定包含這些準(zhǔn)則和方法以及程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書或直接引用包含上述準(zhǔn)則和要求的法律、法規(guī)及上級(jí)機(jī)關(guān)的規(guī)定等外來(lái)文件。 （4）通過(guò)合理的資源評(píng)估和分配確?？色@資源并用考核、記錄、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過(guò)程的有效運(yùn)作和對(duì)這些過(guò)程的監(jiān)控。 （5）應(yīng)用質(zhì)量體系中制定的過(guò)程控制的準(zhǔn)則和方法測(cè)量并監(jiān)視本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過(guò)程。 （6）在質(zhì)量體系運(yùn)行過(guò)程中實(shí)施的措施，以實(shí)現(xiàn)過(guò)程所策結(jié)果和持續(xù)改進(jìn)。 （7）本院醫(yī)療服務(wù)中的清洗綠化及被服清洗等工作由清潔公司承包，該公司的管理和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。4．2文件的總要求l（2）本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定：①本院的規(guī)模及工作特點(diǎn)，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特點(diǎn)為以常見病和多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)為主；②本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程包含診斷、治療、護(hù)理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以中等復(fù)雜程度的常見病治療為主，輔以一些重點(diǎn)科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣，過(guò)程和相互作用相對(duì)獨(dú)立；③人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求。 質(zhì)量手冊(cè)　　　本院編制的質(zhì)量手冊(cè)，包括以下內(nèi)容：①描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細(xì)節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié)）；引用形成文件的程序,包括程序文件清單。　　本質(zhì)量手冊(cè)是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過(guò)程中按受控文件的要求予以控制。 文件控制　　本院醫(yī)療服務(wù)按ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì)其所要求的文件加以控制。（2）本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包括：① 程序文件；③ 醫(yī)院其它管理文件；⑤ 外來(lái)文件；⑦（3）對(duì)以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。 ①質(zhì)量管理手冊(cè)質(zhì)量手冊(cè)由前言、簡(jiǎn)介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說(shuō)明了本院如何按照ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。 ②程序文件 在對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過(guò)程識(shí)別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書，對(duì)程序文件構(gòu)成有力支持。 ④本院其它的管理文件 本院的表格包括來(lái)自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要設(shè)計(jì)制作的記錄。 ⑥外來(lái)文件這些文件將作為本院開展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。 ⑦公開文件　　　（5）文件和資料的控制　 ①所有上述文件（法律、法規(guī)、外來(lái)文件除外）在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件的審核和批準(zhǔn)； ③本院對(duì)質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識(shí)，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識(shí)別和控制文件的版本和狀態(tài)； ⑤本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場(chǎng)所專人負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識(shí)別和檢索； ⑦辦公室在發(fā)放新文件時(shí)，同時(shí)收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時(shí)，對(duì)這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)。 ⑧辦公室負(fù)責(zé)公開文件在其發(fā)布之前審批，并對(duì)其更改進(jìn)行控制。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時(shí)應(yīng)按《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對(duì)該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的控制要求。 質(zhì)量記錄的控制形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。 ①辦公室負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識(shí)別、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的規(guī)定； ③各科室嚴(yán)格按規(guī)定的要求進(jìn)行定期收集和保存質(zhì)量記錄； ⑤辦公室負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場(chǎng)所，以保證記錄在保存過(guò)程中避免損壞、變質(zhì)和丟失；超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。 支持性的文件《質(zhì)量體系文件控制程序》《外來(lái)文件控制程序》《國(guó)務(wù)院《國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》國(guó)發(fā)[2000]23號(hào)》《質(zhì)量記錄控制程序》5　管理職責(zé)（電子文件編碼：YYFL011）5．1管理承諾本院院長(zhǎng)通過(guò)以下活動(dòng)對(duì)醫(yī)院建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)：（1）向本院各科的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；（2）制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；（3）定期進(jìn)行管理評(píng)審；（4）確?？色@得必要的資源。5．3質(zhì)量方針本院遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）：● 思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心；● 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場(chǎng)；● 目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂(lè)園；● 載體定位：高素質(zhì)的隊(duì)伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院；● 手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。5．4策劃● 質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo)均是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針（包括對(duì)持續(xù)改進(jìn)的承諾）保持一致。（1）質(zhì)量目標(biāo)是：（2）本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包括滿足護(hù)理服務(wù)要求的內(nèi)容。（4）每年管理評(píng)審時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)提出改進(jìn)要求。 本院對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識(shí)別和策劃，并形成必要的文件，確保： ②對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃； ④有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求相適宜；（2）質(zhì)量管理體系策劃的范圍 ①對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃； ③對(duì)質(zhì)量管理體系的改進(jìn)進(jìn)行策劃。 （3）本院通過(guò)貫徹ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級(jí)相關(guān)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求對(duì)醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過(guò)程策劃，形成本質(zhì)量手冊(cè)以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。 （4）本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過(guò)程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求的變化信息，對(duì)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件?！?支持性文件《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)》《質(zhì)量體系文件》5．5職責(zé)、權(quán)限和溝通● 職責(zé)和權(quán)限● 管理者代表● 內(nèi)部溝通● 支持性文件《與患者溝通管理程序》《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》5．6管理評(píng)審● 總則評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評(píng)審程序》；● 評(píng)審輸入管理評(píng)審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績(jī)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)：（1）審核結(jié)果；（2）患者反饋；（3）過(guò)程的業(yè)績(jī)和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實(shí)施；（4）預(yù)防和糾正措施的狀況；（5）管理評(píng)審的跟蹤措施；（6）可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。 管理評(píng)審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評(píng)審結(jié)論形成書面的管理評(píng)審輸出記錄（即評(píng)審結(jié)果），管理評(píng)審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：（1）質(zhì)量管理體系及其過(guò)程的改進(jìn)；（2）與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；（3）質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；（4）資源需求。l 總則　　本院院長(zhǎng)、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及管理層人員負(fù)責(zé)識(shí)別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。（2）醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的要求，定期對(duì)人力資源的需求進(jìn)行評(píng)審。醫(yī)院對(duì)人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。（4）醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。l 培訓(xùn)、意識(shí)和能力　　本次編制《人力資源管理》控制以下過(guò)程的實(shí)施，該過(guò)程的實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政工科負(fù)責(zé)： ②提供培訓(xùn)以滿足這些需求； ④確保人員意識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；（1）本院識(shí)別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： ②轉(zhuǎn)崗人員的能力需求；　　醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通過(guò)結(jié)合上級(jí)主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，以集中評(píng)議或書面的形式確定識(shí)別上述能力需求的程序。 ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。 以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。 所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績(jī)或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。（5）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。 本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識(shí)別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。●醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備的管理（1）醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識(shí)別、核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備。詳見《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》（3）醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。 本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。6．4工作環(huán)境本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)性場(chǎng)所所需的工作環(huán)境的因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行管理和控制。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務(wù)的能力，對(duì)保潔公司進(jìn)行評(píng)審并選擇?！?支持性文件《分包合同》7．產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)（電子文件編碼：YYFL013）7．1醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過(guò)程和子過(guò)程。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)；（2）針對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過(guò)程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施； （4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。 （1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確；（2）醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和子過(guò)程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過(guò)程的活動(dòng)明確識(shí)別；并能提供有關(guān)的記錄。 （2）對(duì)醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。 （3）特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃，并考慮以下因素：①患者的病情②特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)③提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求④對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求⑤為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn)⑥為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源● 支持性文件《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》● 醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)（1）醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。● 對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求的評(píng)審在其不能評(píng)審時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評(píng)審，并給出評(píng)審結(jié)論。 （2）對(duì)患者要求的評(píng)審應(yīng)確保：①患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求得到明確規(guī)定；②在患者沒(méi)有以書面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認(rèn)；③本院有能力滿足規(guī)定的要求。 （3）當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)要求發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到修改。● 與患者溝通 本院針對(duì)以下方面識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排：①醫(yī)療服務(wù)的信息；②問(wèn)詢、醫(yī)囑的處理，包括對(duì)其修改；③患者反饋，包括患者投訴。 （1）辦公室負(fù)責(zé)與患者溝通的總體控制包括： ②根據(jù)《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，定期以問(wèn)卷的形式與患者進(jìn)行溝通；● 支持性文件　　《與患者溝通管理程序》　　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》l 采購(gòu)控制控制的方式和程度應(yīng)是由實(shí)現(xiàn)過(guò)程及其輸出的影響確定。選擇、評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則已予以規(guī)定。（1）本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科分別負(fù)責(zé)以下采購(gòu)和分包項(xiàng)目的管理： ①藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)用品； ②電腦配件及耗材的采購(gòu)； ③保安、清潔、綠化的分包。（2）供方的選擇和評(píng)價(jià)l 采購(gòu)信息　　本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科根據(jù)其需采購(gòu)產(chǎn)品的需求和分包的需求，編制必要的采購(gòu)文件。l 采購(gòu)產(chǎn)品的驗(yàn)證　　本院藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)采購(gòu)產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)驗(yàn)證和檢查發(fā)現(xiàn)的不合格按《采購(gòu)控制程序》執(zhí)行。 醫(yī)療服務(wù)提供的控制　　本院編制有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過(guò)程動(dòng)作控制程序》及相關(guān)的作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制要求和程序明確，并通過(guò)以下方面控制其運(yùn)作： ②編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保與實(shí)施質(zhì)量體系有關(guān)的各科室能及時(shí)獲得作業(yè)指導(dǎo)書； ④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過(guò)程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國(guó)GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉