【正文】 10 分） 書寫規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。如有修改，必須在修改處簽名。 調(diào)配、核發(fā)人雙簽名（ 5 分） 合 理 用 藥 藥品配伍正確，無重復(fù)用藥、濫用藥，無違反毒、麻藥使用規(guī)定（ 15分） 處方中所列藥物必須與臨床診斷有聯(lián)系 。 抗菌藥 物合理應(yīng) 用 如： 使用抗生素?zé)o感染診斷；上 呼吸道感染 使用頭孢三代； 聯(lián)合使用抗生素?zé)o指征等 （ 15） 上 呼吸道感染使用頭孢三代記錄醫(yī)生的姓名、科室。 11 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 一、病案首頁： 準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。 2. 一般項(xiàng)目填寫齊 全。 4. 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。 6. 體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。 三、病程記錄： 1. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成 ,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。 2） . 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。 3. 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 5. 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。 7. 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。 四、上級醫(yī)師首次查房記錄： 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。 2. 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 1. 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。 3. 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之 前完成。 5. 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。 七、輔助檢查： 1. 住院 48 小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 3. 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)有分析記錄。 八、醫(yī)囑單的基本要 求： 1. 字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。 3. 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 九、知情同意書： 1. 手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 十、出院記錄： 14 1. 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。 3. 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 1. 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成。 3. 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。 5. 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。 除常規(guī)手術(shù)與普通內(nèi)科病例外，科室應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)管理，積極介入，必要時(shí)請職能部門參與處置。 三、需要報(bào)告的問題 傳染病報(bào)告，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病立即電話報(bào)告。 死亡病例，孕產(chǎn)婦、新生兒死亡。 藥物、醫(yī)療器械不良事件、成批藥品、一次性醫(yī)療用品質(zhì)量問題。 農(nóng)藥中毒、非 職業(yè)性一氧化碳中毒等。 職業(yè)病報(bào)告：急性職業(yè)性中毒、農(nóng)藥中毒。 手術(shù)審批：新開展手術(shù)、器官切除手術(shù)、致殘性手術(shù)、放置植入物手術(shù)、非預(yù)期再次手術(shù)、院定高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、超主管醫(yī)師個(gè)人職稱級別的手術(shù)、其他重大手術(shù)。 臨床用血審批： 2020ml 及以上用血量；無意識無家屬簽字患者需要輸血。 六、毒麻藥 品處方要求： 麻醉處方（紅處方）：阿片類制劑、二氫埃托啡、復(fù)方樟腦酊、三唑侖、丁苯諾菲、哌甲酯（利他林）、氯胺酮、麻黃素。 七、核心制度執(zhí)行記錄書寫 科室每月各種會(huì)診、討論總量不低于當(dāng)月科室患者量的 15%。 72 小時(shí)內(nèi)療效不顯、無效，診斷不明確的疑難病例，必須提出會(huì)診或討論。 生命體征不穩(wěn)定的危重患者，經(jīng)積極處理效果不明顯或者 進(jìn)一步惡化的病例，必須立即提請會(huì)診或討論。 下列任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)，原因不明、療效不顯等，均應(yīng)有會(huì)診或討論記錄；治療終結(jié)后，應(yīng)有搶救記錄。 神志異常者（昏迷、譫妄、錯(cuò)亂等）；哮喘持續(xù)狀態(tài)；癲癇持續(xù)狀態(tài)；活動(dòng)性出血止血困難；患者生命體征持續(xù)于不穩(wěn)定狀態(tài)。 下列情況應(yīng)進(jìn)行事后病例討論 病情加重轉(zhuǎn)院患者，未愈出院患者。 19 九、患者的知情同意內(nèi)容如下 做出初步診斷后，首診醫(yī)師要及時(shí)向患者、近親屬或其法定代表人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請其簽字備查。 2）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果，以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 4）醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。 6）手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。 8）危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。 10）其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。 十、常用醫(yī)保政策 門檻費(fèi)：醫(yī)保 400 元，居民 300 元，新合 300 元，年度內(nèi)每增加一次住院遞減 50 元； 報(bào)銷比例：醫(yī)保：在職 82%，退休 87%， 70 歲以上 92%，惡性腫 20 瘤、白血病、慢性腎功衰、精神病增加 5%；新農(nóng)合： 50%。 門診處方量 7 天，門診特殊慢性病疾病＝ 7 天；出院帶藥 5 天量。 生命體征： 35℃ ＞ T＞ ℃ ； 60 次 /分＞ P＞ 120 次 /分； 12 次 /分＞ R＞ 35 次 /分； 90mmHg＞收縮壓＞ 200 mmHg ； 60mmHg＞舒張壓 120 mmHg。125mmol/L＞ Na＞155mmol/L。＞ Ca＞。Urea＞ 。 109/L＞ WBC＞ 109/L。 PLT＜ 50 109/L； PT20s； APTT＞ 150s； INR＞ ； 請上級醫(yī)師簽字，必須在 24 小時(shí)內(nèi)完成！ 21 內(nèi)、兒科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 序號 項(xiàng) 目 指 標(biāo) 科室考 核 個(gè)人考核 １ 三日確診率≥ 95% 每下降１％ 扣０ .1分 2 病歷甲級率≥ 90％ 每下降１％ 扣０ .1分 按病歷書寫規(guī)定執(zhí)行 3 三基考試 100%合格 下降 5% 扣 按三基考試規(guī)定執(zhí)行 4 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 推諉病人一次 扣 1分 /次 扣 30元 /次 5 危重病人有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送檢查 未執(zhí)行一次 扣 ／次 扣 10元 6 疑難危重病人 12h內(nèi)有上級醫(yī)師查房 未執(zhí)行一次 扣 /次 扣 10元 /次 7 三級醫(yī)師查房制度 少一次 扣 /次 扣 5元 8 疑難危重病人及突然死亡病例，及時(shí)科內(nèi)討論、會(huì)診并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào) 未執(zhí)行一次 扣 ／次 扣 20元 9 出院病人門診病歷有出院小結(jié) 不合格 扣 2元 不寫病歷 扣 /份 扣 10元 10 住院病歷 24小時(shí)完成 未做到 扣 /份 扣 10元 11 首次病程 8小時(shí)完成 未做到 扣 /份 扣 10元 12 傳染病漏報(bào) 0 甲類 扣 2分 /例 扣 100元 /例 乙類 扣 /例 扣 5元 /例 13 院內(nèi)感染報(bào)告 每漏報(bào) 1人 扣 /例 扣 5元 /次 14 完善各項(xiàng)登記、交接班登記、 危重病人搶救登記、出院登 記 每漏一例 扣 /例 扣 3元 /次 15 急救物品藥品完好 缺一項(xiàng) 扣 /項(xiàng) 扣 10元 16 醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛 按《醫(yī)療事故差錯(cuò) 糾紛規(guī)定》執(zhí)行 按《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾 紛規(guī)定》執(zhí)行 17 投訴 有責(zé)任 扣 /次 分不清責(zé)任 扣 /次 無責(zé)任 不扣分 18 完成院部安排的各項(xiàng)任務(wù) 未完成 扣 /次 19 積極參加院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí) 缺 1人 扣 /人 20 備班及院內(nèi)急會(huì)診經(jīng) 電話通知 ，及時(shí)到崗 未做到一次 扣 /次 扣 10元 /次 22 門、 急診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 序號 項(xiàng) 目 指 標(biāo) 科室考核 個(gè)人考核 1 危急重癥病人在 5分鐘內(nèi)接診 未做到一次 扣 扣 10元 2 疑難病重患者及時(shí)留觀 /住院 未做到一次 扣 扣 10元 3 留觀病歷甲級率≥ 90％ 每下降１％ 扣０ .1分 4 門診與入院診斷符合率≥80% 每下降１％ 扣 5 門診處方書寫合格率≥ 98% 下降 2% 扣 不合格 扣 1元 /份 6 三基考試 100%合格 下降 5% 扣 按三基考試規(guī)定執(zhí)行 7 醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛 按 《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛規(guī)定》執(zhí)行 按《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛規(guī)定》執(zhí)行 19 投訴 有責(zé)任 扣 /次 無法分清 責(zé)任 扣 /次 無責(zé)任 不扣分 20 完成院部安排的各項(xiàng)任務(wù) 未完成 扣 /次 21 積極參加院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 缺 1人 扣 /人 8 傳染病漏報(bào) 率 0 甲類 扣 2分 /例 扣 100元 /例 乙類 扣 /例 扣 5元 9 疑難危重病人上級醫(yī)師及時(shí)查房 ,組織搶救 未執(zhí)行 扣 /例 扣 10元 /次 10 疑難危重病人或突然死亡病例，及時(shí)科內(nèi)討論 、會(huì)診并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào) 未執(zhí)行 扣 ／次 扣 20元 11 危重病人有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送檢查 ,住院 未執(zhí)行 扣 ／次 扣 10元 12 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 推諉病人 扣 1分 /次 扣 30元 /次 13 院內(nèi)感染 每漏報(bào) 1人 扣 /例 扣 5元 /次 14 急救物品藥品完好 缺一項(xiàng) 扣 /項(xiàng) 扣 10元 15 門診病歷 不寫病歷 扣 /份 扣 10元 不合格 扣 2元 16 各項(xiàng)登記、交接班、危重病人搶救登記、出觀察登記 每漏一例 扣 /例 扣 3元 /次 17 備班及院內(nèi)急會(huì)診經(jīng) 電話通知，及時(shí)到崗 未做到 扣 /次 扣 10元 /次 23 感染疾病 科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 序號 項(xiàng) 目 指 標(biāo) 科室考核 個(gè)人考核 １ 三日確診率≥ 95% 每下降１％ 扣０ .1分 2 病歷（包括急診留觀病歷） 甲級率≥ 90%? 每下降１％ 扣０ .1分 按病歷書寫規(guī)定執(zhí)行 3 門診處方書寫合格率≥ 98% 下降 2% 扣 不合格 扣 1元 /份 4 三基考試 100%合格 下降 5% 扣 按三基考試規(guī)定執(zhí)行 5 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 推諉病人一次 扣 1分 /次 扣 30元 /次 6 危重病人有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送檢查、 住院 未執(zhí)行一次 扣 ／次 扣 10元 7 疑難危重病人 12h內(nèi)有上級醫(yī)師查房 未執(zhí)行一次 扣 /次 扣 10元 /次 8 三級醫(yī)師查房制度 少一次 扣 /次 扣 5元 9 疑難危重病人及突然死亡病例，及時(shí)科內(nèi)討論、會(huì)診并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào) 未執(zhí)行一次 扣 ／次 扣 20元 10 門診病歷合格 , 出院病人在門診病歷上有出院小結(jié) 不合格 扣 2元 不寫病歷 扣 /份 扣 10元 11 住院病歷 24小時(shí)完成 未做到 扣 /份 扣 10元 12 首次病程 8小時(shí)完成 未做到 扣 /份 扣 10元 13 傳染病漏報(bào) 0 甲類 扣 2分 /例 扣 100元 /例 乙類 扣 /例 扣 5元 /例 14 院內(nèi)感染 每漏報(bào) 1人 扣 /例 扣 5元 /次 15 完善各項(xiàng)登記、交接班登記、危 重病人搶救登記、出院登記 每漏一例 扣 /例 扣 3元 /次 16 急救物品藥品完好 缺一項(xiàng) 扣 /項(xiàng) 扣 10元 17 醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛 按《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛規(guī)定》執(zhí)行 按《醫(yī)療事故差錯(cuò)糾紛規(guī)定》執(zhí)行 18 投訴 有責(zé)任 扣 /次 無法分清責(zé)任 扣 /次 無責(zé)任 不扣分 19 完成院部安排的各項(xiàng)任務(wù) 未完成 扣 /次 20 積極參加院內(nèi)各類會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 缺 1人 扣 /人 21 備班及院內(nèi)急會(huì)診經(jīng)電話通知， 及時(shí)到崗 未做到一次 扣 /次 扣 10元 /次 24 外科、骨科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 序號 項(xiàng) 目 指 標(biāo) 科室考核 個(gè)人考核 １ 三日確診率≥ 95% 每下降 1% 扣０ .1分 2 病歷甲級率≥ 90％ 每下降 1% 扣０ .1分 按病歷書寫規(guī)定執(zhí)行 3 手術(shù)前后診斷符合率≥ 90% 下 降 1% 扣 4 三基考試 100%合格 下降 5% 扣 按三基規(guī)定扣分 5 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 推諉