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延緩耐藥與優(yōu)化用藥方法-在線瀏覽

2025-07-15 01:44本頁面
  

【正文】 降階梯治療 小劑量 → 高性價比 重拳猛擊 低劑量 =更少的副反應(yīng) 低給藥劑量 → 耐藥 長療程 ≥2周 很少超過 7天 惡化 痊愈 臨床用藥觀念 ( 一 ) 轉(zhuǎn)換治療 ● 類型:靜脈 → 口服 血清濃度降低 ( β內(nèi)酰胺類 ) — 降級治療 ( 頭孢呋辛 ) 血清濃度不變 ( FQ、 MAL) — 序貫治療 ( 可樂必妥 ) ● 優(yōu)點:保證療效 節(jié)約費用 減少醫(yī)院感染 早日回歸家庭和社會 口服吸收達 60%90%藥物 ? 多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福午、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑 療效評估 ● 治療反應(yīng)分組 1. 臨床有效組:轉(zhuǎn)為口服 、 出院 2. 缺乏臨床反應(yīng):需在治療 3d才能判斷 3. 臨床惡化組:最早可發(fā)生在 24~ 48h內(nèi) ● 處理原則 2組和 3組病人需重新評估起初的治療和進一步完善診斷 2. 原則上 72h不更換抗生素 , 除非有明確的臨床惡化證據(jù)和細菌學(xué)的依據(jù) (二 )、 循環(huán)治療 ( 替換療法 ) ● 法國 Pellogrin大學(xué)醫(yī)院 1996年底起 7年間 2856例 VAP患者 ( > 48h) ● 輪換方法: 早發(fā)性 VAP( < 7d) 阿莫西林 /克拉維酸 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢匹羅 每月輪換 晚發(fā)性 VAP( > 7d) 頭孢吡肟 哌拉西林 /他唑巴坦 亞胺培南 替卡西林 /克拉維酸 頭孢他啶 每月輪換 結(jié)果 VAP發(fā)病率 9596年 9798年 9901年 P VAP 23% % % 早發(fā)性 % % % 晚發(fā)性 % % % 耐藥 GNB % % % NS 洋蔥伯克菌 % % % 結(jié)論:輪換用藥有助于避免 VAP, 改善晚發(fā)性 VAPGNB對抗生素的敏感性 ( 特別是 Pip/Taz和 CFP) ICU內(nèi)經(jīng)驗性輪換抗菌治療對病死率的影響 ◆ Virginia大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 ICU輪換前后各 1年對照 ( 19971999) ,1456例連續(xù)性病例 , 540例感染 肺炎 腹膜炎和不同原因 Sepsis 13月 環(huán)丙 177。 克林 Pip/Taz ◆ 方案 結(jié)果 循環(huán)用藥對預(yù)后的影響 未輪換 輪換 P 感染數(shù) 175 142 粗病死率 % % 歸因病死率 % % GPC感染死亡 例數(shù) /100 ICU例次 % % 例數(shù) /1000 ICU例日 %0 %0 未輪換 輪換 P GNB感染死亡 例數(shù) /100 ICU例次 % % < 例數(shù) /1000 ICU例日 %0 %0 VAP粗病死率 33% % 治療的爭議 :支持方觀點 ● 循環(huán)用藥的引入對控制 G桿菌耐藥有幫助 ● 即使不存在特殊的藥物敏感性問題 ,循環(huán)用藥也能減少耐藥水平 。 ● 循環(huán)用藥能減少 ICU醫(yī)院感染 G桿菌膿毒癥 , 雖然對 G+球菌沒有這種作用 。 ● 循環(huán)用藥能減少 ICU患者病死率 反對方觀點 ● 現(xiàn)有研究總體質(zhì)量不高 ● 方法缺乏標準化 。 ● 沒有區(qū)分社區(qū)感染還是醫(yī)院感染;也沒有區(qū)分所分離到的耐藥株是定植菌還是感染菌 。 ● 目前不能用作減少耐藥的常規(guī)措施 。 ● 而是由于存在于質(zhì)粒介導(dǎo)若干種不相關(guān)類型的藥物耐藥決定子而引起的 。 … 循環(huán)用藥策略可能促進抗生素連續(xù)性的過度使用 , 可以加重而不是緩解耐藥問題 ” ( John al) 抗生素替換應(yīng)注意的問題 (多數(shù)學(xué)者觀點) ● 抗生素替換有助于遏制一定環(huán)境內(nèi)已經(jīng)存在的 G桿菌的某種嚴重耐藥問題 , 并可能提高初始經(jīng)驗性治療的成功率 ● 準確掌握對原來用藥的耐藥機
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