肝移植手術(shù)的麻醉與管理進(jìn)展-在線瀏覽
2025-07-13 18:12本頁面
【正文】 礙 ,均由于肝臟對(duì)凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少所致 .促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低 .肝臟對(duì)纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少 ,在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙 . 三 肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療 組織學(xué)配型； 明確肝臟的原發(fā)疾病及排除惡性腫瘤的存在； 客觀評(píng)估受體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血 液系統(tǒng)及腎功能情況； 既往有無腹部手術(shù)史；有無急、慢性感染性疾病。 β受體阻滯劑、血管加壓素、生長抑素等可用于急、慢性出血的治療。 必要時(shí)可采用手術(shù)止血，常用的手術(shù)有兩種，即門體分流術(shù)和斷流術(shù)。 控制鹽和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。 2. 腹水 4. 其他原因的胃腸道出血 5. 細(xì)菌性膽管炎 6. 肝性腦病 7. 肝腎綜合征 肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應(yīng)行腹腔穿刺。 3. 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 四 肝移植病人的麻醉實(shí)施 （一）選擇合理的麻醉方式 靜吸復(fù)合全身麻醉最為理想。 （二）麻醉藥物選擇 根據(jù)個(gè)人習(xí)慣不同，可以選用多種麻醉藥。也有人喜歡用小劑量芬太尼（ )和較大劑量異丙酚（ )誘導(dǎo)，琥珀膽堿（或羅庫溴銨）插管。也可以芬太尼為主，術(shù)中間斷加用咪唑安定（防止術(shù)中出現(xiàn)知曉和回憶），有人喜歡小量吸入異氟醚（呼末濃度 %）。 肌肉松馳藥：采用阿曲庫胺 h 1可維持良好的肌松。 血管活性藥： 阿托品、去氧腎上腺素，多巴胺、腎上腺素、拉貝洛爾、佩爾地平。 強(qiáng)心藥： 西地蘭 1. 無創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 心電圖：應(yīng)同時(shí)顯示 I、 V5導(dǎo)聯(lián) ， 以觀察心律及 T波變化情況 。 尿量監(jiān)測(cè)： 可較為準(zhǔn)確反應(yīng)容量是否充足 ，微循環(huán)灌注是否理想 ， 應(yīng)記錄每小時(shí)的尿量 。 條件允許時(shí)可監(jiān)測(cè)中心血容量。 紅細(xì)胞壓積、微量血糖、乳酸監(jiān)測(cè)等。 凝血監(jiān)測(cè) ： TEG或 Sonoclot 。 輕度代謝性酸中毒：枸椽酸代謝不全引起 ， 應(yīng)將 庫 血 適 當(dāng) 加 溫 ， 并給 5% 碳 酸 氫 鈉 1520ml/400ml血 ， 以 pH、 剩余堿等生化檢查結(jié)果再?zèng)Q定碳酸氫鈉的用量 。 （一）下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈阻斷前，開腹、分離解剖肝門時(shí)的手術(shù)階段可能發(fā)生的問題： 血壓急劇驟降： 使病人處于淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射 ， 以代償血管收縮 ， 減輕血壓下降程度 ，并且在阻斷下腔靜脈前充分備足血量 ， 分兩路緊急輸血 。 必要可考慮應(yīng)用阿拉明 10mg， 緩慢進(jìn)行靜脈注射使血壓上升 。 必要時(shí)動(dòng)脈內(nèi)輸血 。 若仍無效 ， 即刻靜注腎上腺素 1mg， 同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈輸血以及肘靜脈內(nèi)注射 50%葡萄糖溶液 20ml。 （五）開放下腔靜脈半小時(shí)后可能發(fā)生的問題： 肺動(dòng)脈高壓： 觀 ETCO2， 防肺水腫 。 高血鉀及代謝性酸中毒：開放前 5分鐘 輸堿 、CaCl2。 一定要有大的靜脈輸液通路 ， 常規(guī)放一根飄浮導(dǎo)管的鞘 。 還要有輸液加溫裝置 。 （七）圍術(shù)期凝血管理 肝移植手術(shù)患者的凝血功能千變?nèi)f化，可以為低凝，可以為高凝。其次才是凝血酶原復(fù)合物。纖維蛋白原和血小板是消耗品在止凝血體系統(tǒng)中是士兵，損耗量最大，須及時(shí)補(bǔ)充，而凝血酶原復(fù)合物所富含的 IX， X因子和冷沉淀所富含的 VIII因子，處在凝血流程的上游，消耗較少，即便下降到正常值范圍的30％，仍能正常工作。總而言之術(shù)后凝血功能的目標(biāo)為正常偏低。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，出現(xiàn) DIC的機(jī)會(huì)很少。 （八）肝移植與其他器官保護(hù) 再灌注綜合征對(duì)心血管的抑制作用：復(fù)灌期放血，苯腎。 腦功能保護(hù)：維持血壓平穩(wěn)，無瞳孔散大。 術(shù)后器官保護(hù)：烏司他丁，沐舒坦，洛塞克，低右，速必凝等。 其方法是將下腔靜脈 （ 從股靜脈 、門靜脈 ） 的血液通過管道引流入轉(zhuǎn)流裝置 ，再由血泵將血液灌注到左腋靜脈回流到心臟 。 （一）轉(zhuǎn)流裝置的準(zhǔn)備 （二）轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備 ? 裝機(jī) ? 排氣 ? 預(yù)充 （三）轉(zhuǎn)流 ? 靜脈 靜脈通道建立后，即可開始轉(zhuǎn)流 ? 轉(zhuǎn)流的管理 1. 轉(zhuǎn)流中需密切觀察離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)的情況 2. 流量
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