肝移植手術(shù)的麻醉與管理進(jìn)展-wenkub
2023-06-10 18:12:44 本頁面
【正文】 肝性腦?。?是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病 ,表現(xiàn)可從輕度意識紊亂直至深度昏迷 .其機(jī)制尚未確定 ,但可能與氨 ,GABA以及假性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān) .肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生 ,常常伴有門脈高壓以及門 _體側(cè)支循環(huán)的存在 .電解質(zhì)的紊亂 ,缺氧 ,敗血癥 ,消化道出血 ,門 _體循環(huán)減壓術(shù)等常常是肝性腦病的誘因 .爆發(fā)型肝衰竭時 ,肝性腦病必須與腦水腫相鑒別 . 肝腎綜合征： 難以與繼發(fā)于過度使用利尿劑以及血容量驟減所致的腎前性高氮質(zhì)血癥相鑒別 .腎前性高氮質(zhì)血癥對適宜的補液處理反應(yīng)良好 ,而肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn) .電解質(zhì)異常 ,例如由腎臟疾病或使用利尿劑所致的低鈉血癥亦頗常見 . 肝衰竭終末期患者均有 凝血障礙 ,均由于肝臟對凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少所致 .促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低 .肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少 ,在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙 . 三 肝移植病人受體的術(shù)前評估和治療 組織學(xué)配型； 明確肝臟的原發(fā)疾病及排除惡性腫瘤的存在； 客觀評估受體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血 液系統(tǒng)及腎功能情況； 既往有無腹部手術(shù)史；有無急、慢性感染性疾病。 8. 背馱式技術(shù) ：切除病肝時保留受體的肝后下腔靜脈 ， 將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中 、 肝左靜脈所形成的共同開口相吻合 ， 或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合 ，重建肝臟的血液流出道 ， 同時結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈 。 （二）肝移植的種類 肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。麻醉師對于術(shù)中由于肝衰竭和手術(shù)處理引起的循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài) ,代謝紊亂及血凝障礙的認(rèn)識和處理能力是這一大型手術(shù)成功的重要部分 . 1. 原位肝移植：切除受體病肝 ， 將供肝植入受體 原肝部位 。 生存質(zhì)量顯著提高。 在 1978年 ~1985年，我國共施行了 57例肝移植，存活時間最長者為 264天。麻醉技術(shù)的進(jìn)步 ,免疫抑制劑的改進(jìn)及許多其他技術(shù)的進(jìn)展使得目前肝移植術(shù)后的一年存活率達(dá)到 90%。 肝移植專科麻醉師對術(shù)中循環(huán)代謝障礙的正確處理 ,先進(jìn)的成份輸血及凝血因子替代療法的應(yīng)用及外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn) ,使肝移植的預(yù)后得到極大改善。 1995年以來，各地廣泛開展了肝移植手術(shù)，術(shù)后存活率正接近國際水平。 在中國 , 去年 100例，今年估計 500例肝移植手術(shù)。 2. 異位肝移植：保留受體原肝 ， 將供肝植入受體體腔的其他部位 ， 如脾床 、 盆腔或脊柱旁等 。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種： 5. 活體部分肝移植 ：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位 。 此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用 ， 在活體 、 部分肝移植時必須采用背馱式技術(shù) 。 （一）受體的術(shù)前評估 （二） 受體的術(shù)前治療 內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血 門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。腹水白細(xì)胞計數(shù) 250/mm3，即可明確診斷， 確診后應(yīng)立即開始抗生素治療。 誘導(dǎo)： 可采用較大劑量芬太尼（ 1015ug/kg)加 ， 。與心臟麻醉的維持方法相似 。無肝期、新肝期機(jī)體處于嚴(yán)重病生變化之中，肝功能暫時失償，應(yīng)減少麻醉藥用量。 脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測 。 TEE （三）麻醉監(jiān)護(hù) 2. 有創(chuàng)監(jiān)測 直接動脈壓 中心靜脈壓 動脈血氣分析 心排血量： SwanGanz漂浮導(dǎo)管，可及時了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。 四 肝移植病人的術(shù)中管理 低血壓： 無肝期前逐漸預(yù)充容量；無肝期開始后視謹(jǐn)慎補液 ， 適當(dāng)應(yīng)用升壓藥 。 預(yù)充膠體；體位調(diào)整 。 （二）阻斷門靜脈、肝動脈、下腔靜脈瞬間可能發(fā)生的問題： 突發(fā)心臟停博： 在阻斷下腔靜脈前 ， 必須保持中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)或麻醉前原有水平；并密切觀察心電圖 、 脈博波的變化 ， 在手術(shù)臺上的術(shù)者注意腹主動脈的搏動 ， 以保證及時發(fā)現(xiàn)心跳驟停的發(fā)生； 如果心跳驟停
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