【正文】 值班、交接班執(zhí)行情況 查房制度執(zhí)行情況 會診制度執(zhí)行情況 病例討論制度執(zhí)行情況 (包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論 ) 帶習(xí)老師 的資質(zhì)， 簽字的及時性 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn) 及考核 執(zhí)行情況 開展新技術(shù)、新項目是否 有論證報告并 上報審批 各種記錄本 建全記錄完整包括 科主任查房記錄本 ， 疑難 病例 （術(shù)前） 討論記錄本 ， 死亡病例討論記錄本 ， 搶救記錄本 ， 會診記錄本 ， 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本 ， 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 ， “三基、三嚴(yán)”培訓(xùn) 考核 記錄本 ， 醫(yī)療缺陷 記錄本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動記錄本，科室每月質(zhì)量通報、分析、整改記錄本，各 記錄本是否及時完整的填寫 實施 臨床路徑管理 科室，每增加 1 種病種管理，加 1 分。加 1 分。 醫(yī)務(wù)人員臨床操作是否規(guī)范。 每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛次數(shù) ，處理情況 手術(shù) 病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證 、 術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 特殊檢查的標(biāo)準(zhǔn)掌握情況 醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況 。 醫(yī)療安全管 理 檢查“患者十項安全目標(biāo)”落實情況 10 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室考核細(xì)則 考核科室： 考核時間： 考核 內(nèi)容 考核方法 分值 考核 情況 得分 首 診負(fù) 責(zé) 制 度 如有推諉病人發(fā)生，每次扣 5分 。 10 值班、交接班制度 值班不得擅自離崗 ，醫(yī)務(wù)科或總值班進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 10 查房制度 住院醫(yī)師每 日 2次， 主治醫(yī)師每日 1次，副主任醫(yī)師或科主任每周至少 1次。 每缺一次扣 5分。 20 11 會診制度 科室須建立會診登記本，登記會診申請時間，實到時間，會診醫(yī)師簽名等， 特別在病歷中應(yīng)反映會診意見執(zhí)行情況。 醫(yī)務(wù)科每月檢查，無登記本不得分 ， 漏記一項扣 2 分 ，病人不滿意不得分。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)。 15 病例討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，違規(guī)者每次扣 5 分 。無記錄者每次扣 10 分。 20 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 。 轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn)院， 轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不 得 分。 10 臨床藥事管理制度 科室應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)報告登記本，無登記本者不得分。 10 手術(shù)科室應(yīng) 做好 圍手術(shù)期預(yù)防 性抗生素的應(yīng)用 ,并建立應(yīng)用工作流程。 10 13 臨床輸血管理制度 嚴(yán)格掌握臨床 輸血指征 ， 無輸血指征輸血 和未做輸血前檢查 的 不得分 ,并倒扣 10 分 。 20 手術(shù)分級管理制度和手術(shù)安全核查制度 嚴(yán)格手術(shù)分級管理及技術(shù)準(zhǔn)入，違規(guī)操作者 不得分 ，并追究當(dāng)事人責(zé)任。 20 擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任簽字，未簽字者發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分。未經(jīng)科主任審批的 不得 分，未上報醫(yī)務(wù)科的 不得分。 科室每月有一次醫(yī)患溝通座談會，未開展的不得分。 20 不尊重患者，隨意泄露病人隱私的不得分 。防盜措施不到位的不得分 。 10 科室運行病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，私自借閱、復(fù)印的 不得分，并追究當(dāng)事人 責(zé)任。 5 科室未嚴(yán)格執(zhí)行者不得分。 新技術(shù)新項目 審核制度 新技術(shù)、新項目的開展需填 寫新技術(shù)、新項目 申報表， 并寫出書面論證 報告，報醫(yī)院，經(jīng) 醫(yī)院技術(shù)委員會 討論審批 后方可實施 。 10 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 科室應(yīng)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn) 考核 記錄本。 10 科室每月 至少 有一次 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn) 記錄 ，缺一次扣 10分。記錄不全或簽到表造假者，每次扣 5分?？剖覒?yīng)有接收實習(xí)、進(jìn)修 人員 登記本。 10 每月至少一次帶教記錄，缺一次扣10 分。無處理流程扣 5 分，無登記本扣 5 分。 10 發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者， 不得分 。未成立者不得分， 任務(wù) 職責(zé)不明確者扣 5 分。質(zhì)控考核通報及時向科內(nèi)傳達(dá) 并做好記錄。 10 科室管理卷宗 按要求 分類歸檔整齊規(guī)范。 10 醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度 簽署相關(guān)知情同意書。 10 違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。 5 醫(yī)療安全管理 檢查落實“患者十項安全目標(biāo)”情況，缺一項扣 10 分。 每下降 1%扣 1分，扣完為止 20 平均住院日 二級醫(yī)院≤ 12天 。 10 甲級病案率 （包括運行病歷和終末病歷） 甲級率≥ 90%，無丙級病歷。 40 處方合格率 處方合格率≥ 90%。每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 手術(shù) 前后診斷符合率 二級醫(yī)院≥ 90%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 危重病人搶救 成功率 二級醫(yī)院≥ 80%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 出院人數(shù) 與上月數(shù)相比，每增加 1%加 2分，每下降 1%扣 2分，扣完為止 30 17 天全 縣人民醫(yī)院 住院病人滿意度調(diào)查表 尊敬的患者： 我們的宗旨是為您提供最好的醫(yī)療服務(wù)； 我們的目的是為了改進(jìn)工作，更好的為您服務(wù)。 我們會派專人負(fù)責(zé)開取信箱。 尊敬的患者： 祝您 早日 康復(fù)出院！請您根據(jù)住院期間的親身感受，填上您對下列調(diào)查項目 的真實看法。謝謝合作！ 調(diào)查項目 滿意 不滿意 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 醫(yī)生是否每日查房 醫(yī)生的信任度 醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的滿意度 醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的滿意度 5 對放射科的滿意度 B 超 室 的滿意度 歡迎留下您的意見和建議： 18 天全 縣人民醫(yī)院 門急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項目 分值 考核方法 科室自查 200 科室自查及時性：每月 20 日 前 上報醫(yī)務(wù)科，每遲交一天扣 20 分 科室自查完整性：核對自查表，每缺一項扣10 分 基礎(chǔ)記錄 200 抽 查門診 就診 登記本、觀察病歷 、處方、 輔助 檢查申請單、 藥品不良反應(yīng) 記錄 本 、 120出診記錄等 ，漏登 一 項扣 5 分 規(guī)章制度 350 檢查門急診規(guī)章制度執(zhí)行情況 發(fā)熱門診 腸道門診 50 發(fā)熱門診 、腸道門診 管理 符合規(guī)范 醫(yī)療安全管理 100 “患者十項安全目標(biāo)”落實情況 醫(yī)療指標(biāo) 100 以統(tǒng)計信息指標(biāo)來考核 完成指令性任務(wù) 加 分項目 服從安排圓滿完成任務(wù)的，每人每次加 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)） 無故不服從安排的，每次扣 10 分 19 天全 縣人民醫(yī)院 門急診醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時間： 考核 項目 考核 內(nèi)容 考核方法 分值 考核 情況 得分 基本情況 檢查門急診工作人員 門診 75%人員相對固定，輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時間不短于 3月。違規(guī)者一次扣 5分 10 基礎(chǔ)記錄 門診就診登記本、觀察病歷 、 檢查申請 單 、 120出診記錄 每月定期或不定期 抽查 ，無登記本不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣 1分 。未按規(guī)定執(zhí)行一次扣 10分。 20 20 規(guī) 章 制 度 二、三線值班 醫(yī)師， 保持 信息暢通，隨叫隨到，違反者一次扣 10 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會 診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。違反者一次扣 5分 10 保持 120電話暢通。無記錄者不得分，記錄不全的一次扣 2分 10 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院制度 ，需轉(zhuǎn)院病 21 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度 人必須經(jīng)科室負(fù)責(zé) 同意，并對患者 做好妥善安排，防止轉(zhuǎn)院途中病情加重和危及生命 20 轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療 ，并有接收人員簽字記錄 。違反者一次扣 10分 20 作好各種救治和搶救記錄，并規(guī)范書寫。檢查門診病人的檢查報告單和處方 等。每月至少組織一次培訓(xùn)。違反者一次扣 5分 10 定期做好救護(hù)車的維修、保養(yǎng)和清潔，保持車況良好，安全行駛。無使用記錄者不得分。 10 急救藥品、器材檢查準(zhǔn)備制度 指定專人負(fù)責(zé)， 每日交接 ， 完好率達(dá) 100%，保證急診工作的良好運行。 20 醫(yī)療 糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。 未及時上報按醫(yī)院規(guī)定處理。質(zhì)控考核通報及時向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄。 20 23 醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保及新農(nóng)合制度。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按 醫(yī)院 規(guī)定處理。單個窗口排隊等候人數(shù)少于 15人，等候時間每窗口不超過 10分鐘。未制定者不得分 。未制定者不得分，流程有缺陷者扣 2分 10 院前急救工作流程 制定院前急救工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 突發(fā)事件處置報告流程 制定有 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援預(yù)案和處置報告流程。特別是體現(xiàn)院前到院內(nèi)、急診入院、搶救、手術(shù)的快速處理和無縫 銜接的過程。未制定流程者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5 分 10 突發(fā)意外緊急處理流程 制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行演練。工作流程和消毒管理符合有關(guān)規(guī)定。工作人員應(yīng)作好發(fā)熱病 人的登記。每下降 1%扣 1 分，扣完為止。每下降 1%扣 2分。每下降 1%扣 1 分，扣完為止 10 門診診斷與出院診斷符合率 ≥ 85%。每下降 1%扣 扣完為止 10 門診輸液反應(yīng)發(fā)生率 每發(fā)