【正文】 大量放腹水時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充白蛋白的治療。 　　3. 介入治療 　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是一種減輕門(mén)脈壓力的分流技術(shù)，能夠基本替代以往的分流手術(shù)技術(shù)，可減輕患者的腹水。 　　因此，EASL指南和ICA共識(shí)認(rèn)為，TIPS可以作為二線(xiàn)治療，即只用于需要頻繁放腹水或放腹水無(wú)效的患者；又因?yàn)門(mén)IPS可以緩解約70%患者的肝性胸水，對(duì)于肝性胸水的患者，TIPS治療可能更為適合?！　∽园l(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 　　EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，%~10%的患者會(huì)發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），且臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可以從無(wú)癥狀（尤其是院外患者）直至出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)。但是，在該類(lèi)患者中，有相當(dāng)一部分患者的腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性（30%～60%）。 　　治療 EASL指南認(rèn)為，對(duì)于所有懷疑SBP患者，均應(yīng)在應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)。 如果在應(yīng)用抗生素2天后，發(fā)現(xiàn)腹水的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有下降甚至上升，則應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥發(fā)生的可能。因此，EASL指南推薦，對(duì)于所有發(fā)生SBP 的患者，均應(yīng)進(jìn)行廣譜抗生素和靜脈輸注白蛋白的聯(lián)合治療。而對(duì)于我國(guó)，在大量應(yīng)用白蛋白治療SBP時(shí)，需要考慮到高昂的治療成本和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策可能會(huì)導(dǎo)致多數(shù)患者在經(jīng)濟(jì)上無(wú)法負(fù)擔(dān)的問(wèn)題。 　　AASLD指南則建議，除了腹水以外，還要具有以下情況之一時(shí)才應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP的發(fā)生：血肌酐水平 mg/dl，血尿素氮水平25 mg/dl，血鈉水平130 mEq/L或ChildPugh評(píng)分 9分和血清膽紅素水平3 mg/dl。與此類(lèi)似，對(duì)于1型HRS，AASLD指南的定義包括了24小時(shí)內(nèi)肌酐清除率下降50%或＜20 ml/min的患者。因此，EASL指南推薦，對(duì)于1型HRS患者，應(yīng)通過(guò)血、尿和腹水檢查盡早明確是否有細(xì)菌感染，并予以抗生素治療。 對(duì)于1型HRS患者，EASL指南仍推薦呋塞米類(lèi)利尿劑治療，但是禁止使用螺內(nèi)酯。 另有研究證實(shí)，可以改善1型HRS患者腎功能的治療還包括：白蛋白聯(lián)合去甲腎上腺素（或米多君+奧曲肽）、TIPS、人工肝或透析治療，但這些研究樣本量較小，故沒(méi)有成為推薦意見(jiàn)。 　　EASL指南要點(diǎn)總結(jié) 　　EASL 2010年新發(fā)表的《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南》基本延續(xù)了ICA共識(shí)的觀(guān)點(diǎn)，也與AASLD學(xué)會(huì)肝硬化腹水處理指南的主要推薦意見(jiàn)類(lèi)似。 　　我國(guó)的現(xiàn)狀 　　目前我國(guó)尚沒(méi)有發(fā)表肝硬化腹水處理臨床實(shí)踐指南，但是，在腹水的治療中，我國(guó)也及積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)。 　　但是，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性臨床研究來(lái)證實(shí)其對(duì)腹水消退速度、減少或延緩復(fù)發(fā)等客觀(guān)療效指標(biāo)的改善作用，以及縮短患者住院天數(shù)及降低醫(yī)療費(fèi)用的作用。[2240301] 慢性乙型肝炎診斷與分度及肝硬化分期與分級(jí)作者：感染二科主任、主任醫(yī)師、教授 蘇國(guó)權(quán) 慢性乙型肝炎的診斷與分度及肝硬化分期與分級(jí)是臨床醫(yī)生日常性的工作，而病情千變?nèi)f化、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，會(huì)遇到許多難以準(zhǔn)確診斷的具體病例。筆者依據(jù)目前正在執(zhí)行的2000年《病毒性肝炎防治方案》所制定的標(biāo)準(zhǔn)，略加整理并且附上ChildPugh分級(jí)表，以便臨床醫(yī)生工作中參考。 發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅１或２項(xiàng)輕度異常；Ｂ超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變。 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；Ｂ超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。肝組織病理學(xué)：G4，S24。 二、乙型肝炎肝硬化分期：可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性肝炎分度表項(xiàng)目 輕 度 度ALT（U/L） ≤正常３倍 ＞正常３倍　　 ＞正常３倍＞正常5倍PTA　 70～60%　　　　膽堿酯酶（U/L）＞5400 ≤5400＞4500　ChildPugh分級(jí)表 肝功能良好 B級(jí) 7～9分肝硬化患者初次診斷后10年內(nèi)肝腹水發(fā)生率超過(guò)50％，并發(fā)腹水的患者其3年生存率不足50％，難治性腹水1年病死率超過(guò)50％。難治性腹水及自發(fā)性腹膜炎患者預(yù)后更差。國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝腹水藥物治療現(xiàn)狀：常用的利尿劑有：(1)近曲小管利尿劑：乙酰唑胺(Diamox)等。(3)噻嗪類(lèi)利尿劑：雙氫克尿噻等。腹水最大吸收率為700930 ml／d，如使用大量強(qiáng)利尿劑，利尿過(guò)度大于腹水吸收率，勢(shì)必導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，進(jìn)一步加重鈉水潴留。因此，在肝腹水治療過(guò)程中應(yīng)注意根據(jù)利尿劑的不同作用機(jī)制與患者的具體情況，合理使用利尿劑，防止利尿過(guò)度。傳統(tǒng)的治療方法一般先可行小量醛固酮拮抗劑氨體舒通(4080 mg／次，3次／d)，單用氨體舒通比單用雙氫克尿噻有效。氨體舒通開(kāi)始用藥的作用不明顯，幾天后才起效。若血清鉀低于3．5mmol／L，應(yīng)停用雙氫克尿噻及速尿。氨體舒通和速尿的比例一般為5：2，這樣可以維持正常的鉀濃度。出現(xiàn)以下情況應(yīng)停用利尿劑：①肝性腦??；②盡管限水，血鈉120mmol／L；③血肌酐2 mg／L；④臨床上出現(xiàn)了明顯的應(yīng)用利尿劑的并發(fā)癥；⑤高鉀血癥和代謝性酸中毒。血管加壓素通過(guò)腎集合管細(xì)胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白，使水重吸收。它在肝腹水的治療中的安全性、有效性已經(jīng)得到了證明。目前一些新藥正在進(jìn)行Ⅲ／Ⅱ期臨床試驗(yàn)。專(zhuān)家提醒肝腹水患者應(yīng)選用慎用，切忌盲目使用。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種。通過(guò)腹腔穿刺對(duì)腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。則為門(mén)脈高壓性腹水。如果患者存在門(mén)脈高壓，同時(shí)還有其他導(dǎo)致腹水的原因。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率?！　?. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板?！　?. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴(lài)于針對(duì)腹水病因的治療。對(duì)這類(lèi)患者最重要的治療是戒酒。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。 對(duì)肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過(guò)88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見(jiàn)，但患者很少因此而死亡?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時(shí)服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白（每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白8g）。多次反復(fù)放腹水不作為一線(xiàn)治療。對(duì)于大量腹水的病人不要求限制尿量?！　?. 肝硬化腹水患者的一線(xiàn)治療包括限鈉[不超過(guò)88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服