【正文】 )該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。 (11)該建筑公司副總經(jīng)理萬某，負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。 四、事故整改措施與對(duì)策 (1)決定召開全市大會(huì)，通報(bào)事故情況，公布對(duì)責(zé)任者的處理意見，對(duì)全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。 (3)加強(qiáng)對(duì)施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場(chǎng)管理、技術(shù)管理、用工管理，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級(jí)安全教育；特別是對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)，如審查備案證書的原件；對(duì)農(nóng)民工應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)危害因素和緊急救援、逃生方面知識(shí)的教育。2．技術(shù)措施 (1)按 照《建筑法》的規(guī)定，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分部分項(xiàng)工程，必須編制專項(xiàng)施工方案，在施工中遵照?qǐng)?zhí)行。 (3)對(duì)特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力。 (5)在購(gòu)買和使用建筑用材料、設(shè)備時(shí)，必須有產(chǎn)品合格證、檢測(cè)報(bào)告書、生產(chǎn)許可證(若需要時(shí))等，簽訂購(gòu)置、租賃合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。 案例22kV甲變電站因人員違章作業(yè)，造成主變跳閘，事發(fā)后未向中調(diào)如實(shí)匯報(bào)；隨后雷擊線路發(fā)生接地故障，因甲變電站主變退出，該地區(qū)電網(wǎng)的零序阻抗和零序電流的分布和大小發(fā)生了極大的變化。kV變電站停電，該省南部電網(wǎng)瓦解，該市全市停電48min，波及庚市、己縣停電，某電廠甩負(fù)荷解列。事發(fā)當(dāng)日副站長(zhǎng)陳某向變電工區(qū)匯報(bào)，工區(qū)主任張某、副主任李某和電修班班長(zhǎng)韓某在該站副站長(zhǎng)陳某的配合下，沒有辦理第二種工作票，就在主變瓦斯繼電器處檢查和處理滲油。kV甲主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘，副站長(zhǎng)向中調(diào)匯報(bào)：“沒有任何保護(hù)動(dòng)作信號(hào)”；09：37：21，110kV乙變電站乙甲線開關(guān)跳閘(零序I段保護(hù))；電廠至甲變電站線路開關(guān)跳閘(零序不靈敏I段)，110kV庚站通三線開關(guān)跳閘(零序電流II段)，隨后電廠機(jī)組因線路故障跳閘后負(fù)荷過少(約1MW)，造成超速高頻保護(hù)動(dòng)作跳閘。 09：40，中調(diào)令合上220kV甲主變220kV側(cè)開關(guān)；10：20合上110這次事故造成全市停電48 二、事故原因分析 1kV甲變電站主變?nèi)齻?cè)跳閘原因 (1)電修班班長(zhǎng)韓某，在變電工區(qū)主任張某、副主任李某和變電站副站長(zhǎng)陳某的帶領(lǐng)及監(jiān)護(hù)下，處理瓦斯繼電器漏油。 (2)事故發(fā)生后，值班長(zhǎng)陳某沒有看清楚跳閘保護(hù)信號(hào)，即按復(fù)歸信號(hào)按鈕，向副站長(zhǎng)匯報(bào)三側(cè)跳閘沒有任何信號(hào)，副站長(zhǎng)陳某沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)在瓦斯繼電器處工作情況，只匯報(bào)沒有任何保護(hù)信號(hào)，給中調(diào)運(yùn)行值班員判斷事故帶來困難，延誤送電。 2.kV戊丙線線路故障原因 (1)由于甲站主變跳閘沒有恢復(fù)運(yùn)行，造成南網(wǎng)失去甲站主變中性點(diǎn)的接地點(diǎn)；110110A增加為793A，1A減少為1758A，0kV甲丙線甲側(cè)短路電流由3175A，kV乙甲線乙側(cè)短路電流由414A(零序1段定值1176s)．110A增大至589A，0kV庚丙線庚側(cè)開關(guān)切斷小水電電源，造成事故擴(kuò)大。kV戊站主變零序電流保護(hù)時(shí)間繼電器調(diào)整接點(diǎn)接錯(cuò)，造成戊站主變跳閘，擴(kuò)大停電范圍。 (2)變電站副站長(zhǎng)陳某在現(xiàn)場(chǎng)配合，檢修人員不辦理工作票就同意工作，不做任何安全措施，甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后，又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)主變瓦斯繼電器有人工作的情況，造成中調(diào)值班員不能快速準(zhǔn)確判斷故障，拖延了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間，留下甲站主變中性點(diǎn)不接地的隱患，致使110在故障調(diào)查中又不如實(shí)反映情況，多次欺騙調(diào)查組說5月18日沒有檢修人員工作，給事故調(diào)查帶來很多困難，對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘和擴(kuò)大停電事故負(fù)主要責(zé)任。應(yīng)負(fù)違章作業(yè)的主要責(zé)任。月21日調(diào)查分析會(huì)上被詢問當(dāng)天是否有檢修工作時(shí)，仍不交待，隱瞞在主變瓦斯繼電器工作的真實(shí)情況，在事故調(diào)查中對(duì)隱瞞違章作業(yè)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。向副站長(zhǎng)匯報(bào)沒有任何保護(hù)信號(hào)，也給中調(diào)值班員判斷事故帶來一定的困難，影響了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間。應(yīng)對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后擴(kuò)大停電負(fù)重要責(zé)任。事故發(fā)生后，又不認(rèn)真組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析，應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)有重要責(zé)任。 四、處理意見 (1)變電工區(qū)副主任李某事故調(diào)查中，隱瞞違章作業(yè)，不反映真實(shí)情況，拖了12天才承認(rèn)，性質(zhì)嚴(yán)重，決定撤銷李某變電工區(qū)副主任的職務(wù)，給予韓某行政記過處分。 (3)變電工區(qū)主任張某，身為工區(qū)一把手，在檢修現(xiàn)場(chǎng)，檢修人員不辦票工作不給予制止，監(jiān)督不力，管理不嚴(yán)；在事故調(diào)查中，又不交代真情，調(diào)查組5月21日分析主變跳閘和線路故障是兩次事故后，仍繼續(xù)隱瞞違章作業(yè)，12天后，領(lǐng)導(dǎo)找其談話才承認(rèn)，情節(jié)嚴(yán)重，給予張某行政記過處分。 (5)給予甲變電站站長(zhǎng)羅某警告、降級(jí)處分。 五、事故教訓(xùn)及整改措施 (1)此起南部電網(wǎng)大面積停電事故，起因是違章作業(yè)，擴(kuò)大是現(xiàn)場(chǎng)工作人員沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)。kV和110但是，甲站副站長(zhǎng)隱瞞違章作業(yè)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，使南網(wǎng)大面積停電。 (2)這起事故暴露了職工思想松懈，安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)的問題，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)全體職工加強(qiáng)安全教育，提高廣大職工的責(zé)任感，領(lǐng)導(dǎo)更要帶頭自覺執(zhí)行規(guī)程制度，才能確保電網(wǎng)安全運(yùn)行。 (4)加強(qiáng)設(shè)備運(yùn)行管理和提高設(shè)備維護(hù)水平，對(duì)蓄電池、二次保護(hù)、故障錄波器制定出管理制度，定時(shí)檢查，定時(shí)維護(hù)。 (6)變電站值班人員要認(rèn)真做好運(yùn)行記錄和設(shè)備巡視檢查。 (7)收集齊全變電站設(shè)備資料、圖紙，修編現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)和反事故教育。min。 案例23特大吊裝事故 一、事故經(jīng)過 某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600m的巨型龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。 事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60 負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。6因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。 事故當(dāng)日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場(chǎng)指揮的布置，通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車機(jī)房頂棚。為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。000多萬元。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)專家對(duì)吊