【正文】 對35kV~和6kV系統(tǒng)為防止污閃原因造成單項接地時產(chǎn)生弧光接地過電壓發(fā)展為接地短路故障，應盡可能采取自動性能較好的自動跟蹤補償?shù)南【€圈，以在系統(tǒng)運行方式變化時能有效的將接地電容電流限制在5A以內(nèi)，充分發(fā)揮小電流接地系統(tǒng)的優(yōu)越性，確保電網(wǎng)安全可靠9 / 9。更換普通絕緣子為防污閃絕緣子，同時刷防污閃涂料，有條件的可采用硅橡膠合成絕緣子和局部配電裝置密閉。此次事故的起因是主變壓器35kV側(cè)瓷套管發(fā)生污閃，且在事故當日前后相繼發(fā)生三次污閃，因此防污閃工作有待進一步加強。不符合安全要求的堅決不放過。8．切實加強對新建、改建和擴建以及檢修項目的管理。7．依靠計算機仿真技術(shù)，加強運行人員反事故能力的培訓，努力提高運行人員的技術(shù)素質(zhì)。特別要充實和細化生產(chǎn)操作中事故預案制定及發(fā)現(xiàn)異常情況時的應急處理措施，對規(guī)程中可能引起汽輪發(fā)電機超速飛車的關(guān)鍵部分要引起足夠的重視，確保規(guī)程準確無誤。 要規(guī)范設備檢修，建立完善的設備檢修記錄。 4．建立健全汽輪發(fā)電機熱工聯(lián)鎖保護、定期試驗制度和試驗方法，確保熱工連鎖保護完好。當發(fā)生發(fā)電機跳閘甩負荷或發(fā)電機故障停機時，不但關(guān)閉抽汽逆止閥，同時還關(guān)閉供熱電動門以切斷汽源，防II：汽輪機抽汽倒汽引起飛車事故。在熱工保護方面，為防止抽汽逆止閥不嚴，建議應考慮裝設關(guān)閉時間小于1秒的快關(guān)閥，接入抽汽水壓聯(lián)鎖保護中，以實現(xiàn)抽汽水壓聯(lián)鎖保護雙重化。3．改進設計方案，不斷完善汽輪發(fā)電機組的保護系統(tǒng)。要嚴格執(zhí)行崗位責任制，嚴格理順生產(chǎn)操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，職責必須明確。 通過調(diào)查，我們認為，烏石化應認真吸取此次事故的教訓，采取以下改進措施： (三)在事故處理中，司機曹磊在關(guān)閉抽汽電動門時沒有確認閥門關(guān)閉情況，低壓抽汽電動閥系統(tǒng)實際處于開肩狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，導致低壓蒸汽倒流，是飛車的間接原因。 (二)運行人員在發(fā)電機差動保護動作后，應先關(guān)閉抽汽電動門后解列調(diào)壓器。 通過調(diào)查表明，3號機發(fā)生超速飛車是在按正常程序恢復生產(chǎn)，復位低壓調(diào)壓器時，由于外管網(wǎng)低壓蒸汽倒流進入汽輪機所引起的。主要原因如下： 于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，蒸汽噴射隨即停止。隨即一聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。800r／min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉(zhuǎn)速為4500r／min。300r／min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。黃漢添在復位低壓調(diào)壓器時，出現(xiàn)機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調(diào)查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。隨后顧宗軍又趕到薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r／min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調(diào)壓器，自己去復位同步器。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。轉(zhuǎn)速飛升到3159r／min后下降。 凌晨1時37分48秒，3號發(fā)電機——變壓器組發(fā)生污閃，使3號發(fā)電機組跳閘，3號機組電功率從4lMW甩到零。國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局也派人趕赴現(xiàn)場，對事故調(diào)查作出具體安排。1998年5月12日至6月18日進行了鑒定性大修。916萬元。在當班操作人員進行事故處理時，發(fā)生汽輪機超速飛車的設備事故，同時發(fā)電機及機組油系統(tǒng)著火。 《案例》烏魯木齊石油化工總廠熱電廠“2?25”特別重大事故 但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風險意識、自我保護意識差等問題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素。(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時的安全管理，使產(chǎn)、學、研相結(jié)合走上健康發(fā)展的軌道。 為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。同時，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。 在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應當對安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。(2)必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。 不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。t 。(1)工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。四、事故教訓及整改措施 (3)對其他12名特大事故相關(guān)責任人，根據(jù)職務、職責，分別給以開除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴重警告、撤銷黨內(nèi)職務等黨紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關(guān)依法處理。 t龍門起重機吊裝工程項目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發(fā)時不在現(xiàn)場。是造成這次事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機關(guān)依法處理。t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現(xiàn)場指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導致事故發(fā)生，該公司應負主要方面責任。這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。三、事故責任劃分及處理 例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。事故發(fā)生前1個多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。導致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構(gòu)職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。(1)施工現(xiàn)場組織協(xié)商不力。安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因 m時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。該公司施工現(xiàn)場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。 事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。1．剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因 事故發(fā)生后，黨和國家十分重視。 二、事故原因 事故造成經(jīng)濟損失約l億元，其中直接經(jīng)濟損失8 事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。3．人員傷亡和經(jīng)