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安全生產(chǎn)事故案例分析課堂筆記-資料下載頁(yè)

2025-05-12 01:44本頁(yè)面
  

【正文】 。(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時(shí)的安全管理,使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合走上健康發(fā)展的軌道。 在高等院校科技成果向產(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過(guò)程中,高等院校以多種形式參加工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢、服務(wù)或直接承接工程的現(xiàn)象越來(lái)越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)看,高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現(xiàn)場(chǎng)施工管理經(jīng)驗(yàn)不足,不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定,施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差等問(wèn)題,而一旦發(fā)生事故,善后處理難度最大,極易成為引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核,在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn);高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理,要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度,并實(shí)行嚴(yán)格管理,以確保施工安全。 《案例》烏魯木齊石油化工總廠熱電廠“2?25”特別重大事故 1999年2月25日凌晨1時(shí)40分左右,中國(guó)石油烏魯木齊石油化工總廠(以下簡(jiǎn)稱烏石化)熱電廠3號(hào)發(fā)電機(jī)——變壓器組污閃,3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷。在當(dāng)班操作人員進(jìn)行事故處理時(shí),發(fā)生汽輪機(jī)超速飛車的設(shè)備事故,同時(shí)發(fā)電機(jī)及機(jī)組油系統(tǒng)著火。事故無(wú)人員傷亡,設(shè)備直接經(jīng)濟(jì)損失l916萬(wàn)元。 烏石化熱電廠3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組的汽輪機(jī)為哈爾濱有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CC50—//,發(fā)電機(jī)為哈爾濱電機(jī)廠生產(chǎn)的QF—60—2型發(fā)電機(jī),總成設(shè)計(jì)為西北電力設(shè)計(jì)院,安裝、調(diào)試由新疆電力安裝公司承擔(dān),投產(chǎn)日期為1997年1月30 。1998年5月12日至6月18日進(jìn)行了鑒定性大修。 事故發(fā)生后,新疆維吾爾自治區(qū)副主席吾甫爾?阿不都拉、中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才同志于當(dāng)日趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)防止事故擴(kuò)大、盡快恢復(fù)生產(chǎn)和組織事故調(diào)查提出要求。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局也派人趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故調(diào)查作出具體安排。 【事故經(jīng)過(guò)】: 1999年2月25日,烏石化熱電廠汽機(jī)車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車間15名工人當(dāng)班,其中3號(hào)汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。 凌晨1時(shí)37分48秒,3號(hào)發(fā)電機(jī)——變壓器組發(fā)生污閃,使3號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘,3號(hào)機(jī)組電功率從4lMW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作,各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)自動(dòng)主汽門是否關(guān)閉,并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動(dòng)交流潤(rùn)滑油泵檢查。薛良趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭,看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動(dòng)正常,自動(dòng)主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉,轉(zhuǎn)速2960r/min,認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷,就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器,自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號(hào)機(jī)控制室的顧宗軍,在看到3號(hào)控制屏光字牌后(3號(hào)機(jī)控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”和“自動(dòng)主汽門關(guān)閉”),向曹磊詢問(wèn)有關(guān)情況,同意維持空轉(zhuǎn)、開(kāi)啟主汽門,并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)總開(kāi)關(guān)切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭,看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器,就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器,自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí),出現(xiàn)機(jī)組加速,機(jī)頭顫動(dòng),汽輪機(jī)聲音越來(lái)越大等異常情況(事后調(diào)查證實(shí)是由于低壓抽汽逆止閥不起作用,造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3300r/min時(shí),立即手打危急遮斷器按鈕,關(guān)閉自動(dòng)主汽門,同時(shí)將同步器復(fù)位,但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊義數(shù)次手打危急遮斷器按鈕,但轉(zhuǎn)速依然飛速上升,在轉(zhuǎn)速達(dá)到3800r/min時(shí),薛良下令撤離,馬新俊在撤退中,看見(jiàn)的轉(zhuǎn)速為4500r/min。 約l時(shí)40分左右,3號(hào)機(jī)組發(fā)生超速飛車。隨即一聲巨響,機(jī)組中部有物體飛出,保溫棉渣四處散落,汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場(chǎng)組織事故搶險(xiǎn),并采取緊急措施對(duì)熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨4:20將火撲滅,此時(shí),汽輪機(jī)本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽,蒸汽噴射隨即停止。 【事故原因】: 經(jīng)調(diào)查,這是一起由于關(guān)鍵設(shè)備存在隱患及事故應(yīng)急處理時(shí)無(wú)序操作導(dǎo)致飛車的責(zé)任事故。主要原因如下: (一)1.,抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉,是機(jī)組超速飛車的主要直接原因。 通過(guò)調(diào)查表明,3號(hào)機(jī)發(fā)生超速飛車是在按正常程序恢復(fù)生產(chǎn),復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí),由于外管網(wǎng)低壓蒸汽倒流進(jìn)入汽輪機(jī)所引起的。,造成低壓蒸汽倒流的原因是:抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂,閥碟脫落,致使該逆止閥無(wú)法關(guān)閉。 (二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后,應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門后解列調(diào)壓器。但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清,未明確上述操作的先后順序,3號(hào)機(jī)組操作人員對(duì)操作順序不明確;同時(shí)操作時(shí)主觀相信抽汽逆止閥完好,未關(guān)閉電動(dòng)門就解列調(diào)壓器,造成實(shí)際上的無(wú)序操作,是機(jī)組超速飛車的次要直接原因。 (三)在事故處理中,司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門時(shí)沒(méi)有確認(rèn)閥門關(guān)閉情況,低壓抽汽電動(dòng)閥系統(tǒng)實(shí)際處于開(kāi)肩狀態(tài),使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道,導(dǎo)致低壓蒸汽倒流,是飛車的間接原因。 【事故教訓(xùn)和整改措施】: 通過(guò)調(diào)查,我們認(rèn)為,烏石化應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn),采取以下改進(jìn)措施: 1.烏石化要組織全廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹江澤民總書(shū)記對(duì)安全生產(chǎn)工作所作的一系列重要指示和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定和文件,結(jié)合這次事故的教訓(xùn),教育各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和職工,牢固樹(shù)立“安全第一,預(yù)防為主”的 思想,切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)“責(zé)任重于泰山”的意識(shí),強(qiáng)化安全保生產(chǎn),安全保效益,安全保穩(wěn)定的觀念,使廣大職工自覺(jué)地把安全生產(chǎn)工作納入到企業(yè)的生存和發(fā)展大局之中,盡快扭轉(zhuǎn)安全工作的被動(dòng)局面。 2.進(jìn)一步完善和落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,真正做到安全生產(chǎn)人人有責(zé)。要嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制,嚴(yán)格理順生產(chǎn)操作程序,既要防止不到位,也要防止越位,職責(zé)必須明確。 3.改進(jìn)設(shè)計(jì)方案,不斷完善汽輪發(fā)電機(jī)組的保護(hù)系統(tǒng)。抽汽式凝汽機(jī)組的調(diào)節(jié)保安系統(tǒng),應(yīng)保證在汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷和故障停機(jī)的任何情形下,除應(yīng)當(dāng)迅速關(guān)閉主汽門調(diào)速汽門外,還應(yīng)同時(shí)關(guān)閉與抽汽關(guān)聯(lián)的調(diào)速汽門(或旋轉(zhuǎn)隔板),以防抽汽逆止閥不嚴(yán),由外網(wǎng)蒸汽倒汽造成機(jī)組超速飛車。在熱工保護(hù)方面,為防止抽汽逆止閥不嚴(yán),建議應(yīng)考慮裝設(shè)關(guān)閉時(shí)間小于1秒的快關(guān)閥,接入抽汽水壓聯(lián)鎖保護(hù)中,以實(shí)現(xiàn)抽汽水壓聯(lián)鎖保護(hù)雙重化。為防止運(yùn)行人員事故時(shí)誤操作,將抽汽供熱電動(dòng)門接入熱工保護(hù)的抽汽水壓聯(lián)鎖保護(hù)中。當(dāng)發(fā)生發(fā)電機(jī)跳閘甩負(fù)荷或發(fā)電機(jī)故障停機(jī)時(shí),不但關(guān)閉抽汽逆止閥,同時(shí)還關(guān)閉供熱電動(dòng)門以切斷汽源,防II:汽輪機(jī)抽汽倒汽引起飛車事故。 4.建立健全汽輪發(fā)電機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)、定期試驗(yàn)制度和試驗(yàn)方法,確保熱工連鎖保護(hù)完好。完善定期試驗(yàn)制度以明確熱工連鎖保護(hù),明確維護(hù)和試驗(yàn)人員與汽輪發(fā)電機(jī)組運(yùn)行人員的責(zé)任,采取從保護(hù)熱工聯(lián)鎖保護(hù)源頭實(shí)際發(fā)訊的試驗(yàn)方法,避免由人為短接接點(diǎn)的方法做試驗(yàn)不能充分保證熱工保護(hù)整體動(dòng)作可靠的問(wèn)題。 5.加強(qiáng)設(shè)備基礎(chǔ)管理。要規(guī)范設(shè)備檢修,建立完善的設(shè)備檢修記錄。對(duì)重點(diǎn)要害部位和關(guān)鍵設(shè)備的防范措施,要逐項(xiàng)確認(rèn),逐級(jí)負(fù)責(zé)。 6.依據(jù)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂程序,及時(shí)修訂規(guī)程,完善和規(guī)范規(guī)程的編制、審核和批準(zhǔn)責(zé)任制。特別要充實(shí)和細(xì)化生產(chǎn)操作中事故預(yù)案制定及發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)的應(yīng)急處理措施,對(duì)規(guī)程中可能引起汽輪發(fā)電機(jī)超速飛車的關(guān)鍵部分要引起足夠的重視,確保規(guī)程準(zhǔn)確無(wú)誤。 7.依靠計(jì)算機(jī)仿真技術(shù),加強(qiáng)運(yùn)行人員反事故能力的培訓(xùn),努力提高運(yùn)行人員的技術(shù)素質(zhì)。 8.切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新建、改建和擴(kuò)建以及檢修項(xiàng)目的管理。在設(shè)備選型和工藝設(shè)計(jì)上嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān),在工程監(jiān)理上嚴(yán)格把好驗(yàn)收關(guān)。不符合安全要求的堅(jiān)決不放過(guò)。 9.加大防污閃工作的力度,消除外絕緣故障,確保電網(wǎng)安全可靠。此次事故的起因是主變壓器35kV側(cè)瓷套管發(fā)生污閃,且在事故當(dāng)日前后相繼發(fā)生三次污閃,因此防污閃工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。應(yīng)采取多種防污閃措施并舉的治理方法,如35kV瓷瓶應(yīng)加裝2片增爬裙,110kV應(yīng)至少加裝3片。更換普通絕緣子為防污閃絕緣子,同時(shí)刷防污閃涂料,有條件的可采用硅橡膠合成絕緣子和局部配電裝置密閉。對(duì)穿墻套管采取提高一個(gè)電壓等級(jí)的方法。對(duì)35kV~和6kV系統(tǒng)為防止污閃原因造成單項(xiàng)接地時(shí)產(chǎn)生弧光接地過(guò)電壓發(fā)展為接地短路故障,應(yīng)盡可能采取自動(dòng)性能較好的自動(dòng)跟蹤補(bǔ)償?shù)南【€圈,以在系統(tǒng)運(yùn)行方式變化時(shí)能有效的將接地電容電流限制在5A以內(nèi),充分發(fā)揮小電流接地系統(tǒng)的優(yōu)越性,確保電網(wǎng)安全可靠9 / 9
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