【正文】 故因果連鎖過程包括如下五個(gè)因素： 1)遺傳及社會(huì)環(huán)境 2)人的缺點(diǎn) 3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài) 4)事故 5)傷害,111,2.博德的事故因果連鎖 博德在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。(如圖所示) 圖 博德的事故因果連鎖,112,(1)控制不足——管理 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)。需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。 (2)基本原因——起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。 (3)直接原因——征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。 (4)事故——接觸 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財(cái)物損失，不希望的事件。 (5)傷害——損壞——損失 博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。,113,3.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 亞當(dāng)斯(Edward Adaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。(如表)  該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。,114,4.北川徹三的事故因果連鎖理論 日本的北川徹三認(rèn)為，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，企業(yè)是社會(huì)的一部分，一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。 北川徹三從四個(gè)方面探討事故發(fā)生的間接原因：①技術(shù)原因。②教育原因。③身體原因。④精神原因。 北川徹三認(rèn)為，事故的基本原因包括下述三個(gè)方面的原因：①管理原因。②學(xué)校教育原因。③社會(huì)或歷史原因。,115,5.事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型 該模型著重于傷亡事故的直接原因:人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),及背后的深層原因:管理失誤。我國國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/6441—1986）就是基于此事故因果連鎖模型制定的。,116,（三）能量意外釋放論 能量意外釋放論是美國的安全專家哈登(Haddon)于1966年提出的一種事故控制論。 1.能量在事故致因中的地位 能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目的。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。如果事故時(shí)意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。生產(chǎn)、生活活動(dòng)中經(jīng)常遇到各種形式的能量，如機(jī)械能、熱能、電能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損環(huán)。,117,2.能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的。美國礦山局的札別塔基斯依據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論，建立了新的事故因果連鎖模型。(如圖所示),118,第四章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施,第一節(jié) 事故性質(zhì)的認(rèn)定 第二節(jié) 事故責(zé)任的劃分 第三節(jié) 事故教訓(xùn) 第四節(jié) 整改措施,119,第一節(jié) 事故性質(zhì)的認(rèn)定,事故分析和性質(zhì)的認(rèn)定，主要包括以下步驟: (1)事故類型分析。 (2)事故原因分析。 (3)事故責(zé)任分析。 (4)事故性質(zhì)的認(rèn)定。 (5)事故經(jīng)濟(jì)損失分析。,120,事故分析和性質(zhì)的確定包括：事故分析步驟、事故原因分析、事故責(zé)任分析、傷亡事故分類、事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)等。在國家標(biāo)準(zhǔn)GB64421986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》、GB6441 1986《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》、GB67211986《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》和國務(wù)院1991年2月22日頒布的《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》、國務(wù)院1989年3月29日頒布實(shí)施的《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》中有相應(yīng)規(guī)定。,121,應(yīng)當(dāng)注意: （1）區(qū)分事故的性質(zhì)，按事故的性質(zhì)可分為以下凡種:自然事故、技術(shù)事故、責(zé)任事故。 （2）確定事故的責(zé)任者，根據(jù)事故調(diào)查所確定的事實(shí)，通過對(duì)事故原因 (包括直接原因和間接原因）的分析。找出對(duì)應(yīng)于這些原因的人及其與事件的關(guān)系，確定是否屬于事故責(zé)任者。按責(zé)任者與事故的關(guān)系分為:直接責(zé)任者、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。,122,(3)事故責(zé)任分析的步驟： 1）按照事故調(diào)查確認(rèn)的事實(shí)。 2）按照有關(guān)組織管理 (勞動(dòng)組織、規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、教育培訓(xùn)、操作方法)及生產(chǎn)技術(shù)因素 (如規(guī)劃設(shè)計(jì)、施工、安裝、維護(hù)檢修、生產(chǎn)指標(biāo))，追究最初造成不安全狀態(tài) (事故隱患)的責(zé)任。 3）按照有關(guān)技術(shù)規(guī)定的性質(zhì)、明確程度、技術(shù)難度，追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任，不追究屬于未知領(lǐng)域的責(zé)任。 4）根據(jù)事故后果 (性質(zhì)輕重、損失大小)和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任以及認(rèn)識(shí)態(tài)度 (搶救和防治事故擴(kuò)大的態(tài)度、對(duì)調(diào)查事故的態(tài)度和表現(xiàn))提出處理意見。,123,第二節(jié) 事故責(zé)任的劃分,在《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十三條明確規(guī)定:“國家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的法律責(zé)任”。,124,一、事故責(zé)任分類（3類） (1)直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。 (2)主要責(zé)任者:指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。 有下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任: 1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的。 2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的。 3）違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。,125,(3)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。 有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任: 1）由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的。 2）未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工末經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的。 3）機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的。 4）作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的。 5）新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投人生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。 根據(jù)事故責(zé)任的大小，對(duì)事故責(zé)任者進(jìn)行不同程度的處罰，處罰的形式有行政處罰、經(jīng)濟(jì)處罰和刑事處罰。,126,二、安全生產(chǎn)實(shí)行責(zé)任追究的基本規(guī)定 (1)《中共中央關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)的通知》(中發(fā) [1970]71號(hào))第4條規(guī)定:“ 嚴(yán)格組織紀(jì)律，今后對(duì)一切違反安全生產(chǎn)制度，不遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作不負(fù)責(zé)任，以致造成的重大事故，必須分別情況，追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的以黨紀(jì)國法論處。” (2)《安全生產(chǎn)法》第13條規(guī)定:“《國家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的責(zé)任?！?127,(3)《刑法》第134條規(guī)定:“ 工廠、礦山、林場、建筑企此或者其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工，由于不服管理、違反規(guī)章制度，或者強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役。情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。” (4)《刑法》第397條規(guī)定:“《國家機(jī)關(guān)工作人員濫用職權(quán)或者玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失的，處3年以下有期徒刑或者拘役。情節(jié)特別嚴(yán)重的，處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定執(zhí)行。”,128,三、安全生產(chǎn)責(zé)任追究的具體規(guī)定 1.認(rèn)政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定(16條) (1)國務(wù)院第302號(hào)令第2條規(guī)定:“ 地方人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)人和政府有關(guān)部門正職負(fù)責(zé)人對(duì)下列特大安全事故的防范、發(fā)生，依照法律、行政法規(guī)和本規(guī)定的規(guī)定有失職、瀆職情形或者負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，依照本規(guī)定給予行政處分。構(gòu)成玩忽職守罪或者其他罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?1)特大火災(zāi)事故。 2)特大交通安全事故。 3)特大建筑質(zhì)量安全事故。 4)民用爆炸物品和化學(xué)危險(xiǎn)品特大安全事故。 5)煤礦和其他礦山特大安全事故。 6)鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備特大安全事故。 7)其他特大安全事故。,129,(2)國務(wù)院第302號(hào)令第14條規(guī)定:“市 (地、州)、縣 (市、區(qū))人民政府依照本規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行職責(zé)而未履行，或者未按照規(guī)定的職責(zé)和程序履行，本地區(qū)發(fā)生特大安全事故的，對(duì)政府主要領(lǐng)導(dǎo)人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予降級(jí)或者撤職的行政處分，構(gòu)成玩忽職守罪的，依法追究刑事責(zé)任。“ (3)國務(wù)院第302號(hào)令第15條規(guī)定:“發(fā)生特大安全事故，社會(huì)影響特別惡劣或者性質(zhì)特別嚴(yán)重的,由國務(wù)院對(duì)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的省長、自治區(qū)主席、直轄市市長和國務(wù)院有關(guān)部門正職負(fù)責(zé)人給予行政處分?！?(4)國務(wù)院第302號(hào)令第16條規(guī)定:“特大安全事故發(fā)生后，有關(guān)縣(市、區(qū))、市 (地、州)和省、自治區(qū)、直轄市人民政府及政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的程序和時(shí)限立即上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延報(bào)告，并應(yīng)當(dāng)配合、協(xié)助事故調(diào)查，不得以任何方式阻礙、干涉事故調(diào)查。,130,(5)《安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定:“有關(guān)地方人民政府、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，對(duì)生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。“ (6)國務(wù)院第302號(hào)令第20條規(guī)定:“地方人民政府或者政府部門阻撓、干涉對(duì)特大安全事故有關(guān)責(zé)任人員追究行政責(zé)任的，對(duì)該地方人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)人或者政府部門正職負(fù)責(zé)人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予降級(jí)或者撤職的行政處分。 (7)國務(wù)院第302號(hào)令第11條規(guī)定:“依法對(duì)涉及安全生產(chǎn)事項(xiàng)負(fù)責(zé)行政審批的政府部門或者機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)格依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的安全條件和程序進(jìn)行審查，不符合法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的安全條件，不得批準(zhǔn)。不符合法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的安全條件，弄虛作假，騙取批準(zhǔn)或者勾結(jié)串通行政審批工作人員取得批準(zhǔn)的，負(fù)責(zé)行政審批的政府部門或者機(jī)構(gòu)除必須立即撤銷原批準(zhǔn)外，應(yīng)當(dāng)對(duì)弄虛作假騙取批準(zhǔn)或者勾結(jié)串通行政審批工作人員的當(dāng)事人依法給予行政處罰，構(gòu)成行賄罪或者其他罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?131,(8)國務(wù)院第302號(hào)令第12條規(guī)定:“對(duì)依照本規(guī)定第十一條第一款的規(guī)定取得批準(zhǔn)的單位和個(gè)人，負(fù)責(zé)行政審批的政府部門或者機(jī)構(gòu)必須對(duì)其實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)不再具備安全條件，必須立即撤銷原批準(zhǔn)。 負(fù)責(zé)行政審批的政府部門或者機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定，不對(duì)取得批準(zhǔn)的單位和個(gè)人實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)督檢查，或者發(fā)現(xiàn)其不再具備安全條件而不立即撤銷原批準(zhǔn)的，對(duì)部門或者機(jī)構(gòu)的正職負(fù)責(zé)人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予降級(jí)或者撤職的行政處分。構(gòu)成受賄罪、玩忽職守罪或者其他罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?(9)國務(wù)院第302號(hào)令第14條第2款規(guī)定:“負(fù)責(zé)行政審批的政府部門或者機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)安全監(jiān)督管理的政府有關(guān)部門，未依照本規(guī)定履行職責(zé)，發(fā)生特大安全事故的，對(duì)部門或者機(jī)構(gòu)的正職負(fù)責(zé)人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予撤職或者開除公職的行政處分。構(gòu)成玩忽職守罪或者其他罪的，依法追究刑事責(zé)任。“,132,(10)《安全生產(chǎn)法》第77條規(guī)定:“負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門的工作人員，有下列行為之一的，給予降級(jí)或者撤職的行政處分。構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任: 1）對(duì)不符合法定安全生產(chǎn)條件的涉及安全生產(chǎn)的事項(xiàng)予以批準(zhǔn)或者驗(yàn)收通過的。 2）發(fā)現(xiàn)末依法取得批準(zhǔn)、驗(yàn)收的單位擅自從事有關(guān)活動(dòng)或者接到舉報(bào)后不予取締或者不依法予以處理的。 3）對(duì)已經(jīng)依法取得批準(zhǔn)的單位不履行監(jiān)督管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)其不再具備安全生產(chǎn)條件而不撤銷原批準(zhǔn)或者發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為不予查處的。“ (11)《安全生產(chǎn)法》第78條規(guī)定:“負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，要求被審查、驗(yàn)收的單位購買其指定的安全設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的，在對(duì)安全生產(chǎn)事項(xiàng)的審查、驗(yàn)收中收取費(fèi)用的，由其上級(jí)機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正。責(zé)令退還收取費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。“,133,(12)《安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定:“有關(guān)地方人民政府、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，對(duì)生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任?！?(13)《憲法》第41條規(guī)定:“由國家機(jī)關(guān)工作人員侵犯公民權(quán)利而受到損失的人，有依照法律規(guī)定取得賠償?shù)臋?quán)利?！?(14)《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》第30條規(guī)定:“安全生產(chǎn)行政復(fù)議機(jī)關(guān)違反本辦法規(guī)定，無正當(dāng)理由不予受理依法提出的行政復(fù)議申請(qǐng)或者不按規(guī)定轉(zhuǎn)送行政復(fù)議申請(qǐng)的，或者在法定期限內(nèi)不做出行政復(fù)議決定的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予警告、記過、記大過的行政處分。經(jīng)責(zé)令受理仍不受理或者不按照規(guī)定轉(zhuǎn)送行政復(fù)議申請(qǐng)，造成嚴(yán)重后果的，依法給予降級(jí)、撤職、開除的行政處分?！?134,(15)《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》第31條規(guī)定:“安全生產(chǎn)行政復(fù)議機(jī)關(guān)工作人員在行政復(fù)議活動(dòng)中，徇私舞弊或者有其他瀆職、失職行為的，依法給予警告、記過、記大過的行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開除的行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?(16)《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》第34條規(guī)定:“安全生產(chǎn)行政復(fù)議機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有無正當(dāng)理由不予受理行政復(fù)議申請(qǐng)、不按規(guī)定期限做出行政復(fù)議決定、徇私舞弊、對(duì)申請(qǐng)人打擊報(bào)復(fù)或者不履行行政復(fù)議決定等情形的，應(yīng)當(dāng)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出建議，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定做出處理?！?135,2.中介機(jī)構(gòu)責(zé)任追究的主要規(guī)定 (3條) (1)《安全生產(chǎn)法》第79條規(guī)定:“承擔(dān)安全評(píng)價(jià)、認(rèn)證、檢測、檢驗(yàn)工作的機(jī)構(gòu)，出具虛假證明，構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。尚不夠刑事處罰的，沒收違法所得，違法所得5000元以上的，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款，沒有違法所得或違法所得不足5000元的，單處或者并處5000元以上2萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上5萬元以下的罰款。給他人造成