【正文】 在 ? 希望證實(shí) 美羅華 優(yōu)于化療 ? 無失敗生存 TTF的亞組比較 CHOP vs. CHOEP RCHOP vs. RCHOEP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 % % p = 月 概率 月 概率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 RCHOEP (n=181) % RCHOP (n=197) % CHOP (n=187) CHOEP (n=180) p = M Pfreundschuh, et al. ASCO, Abstract 6529 0 10 20 30 40 50 60 54% 62% Probability Months CHOP (n=197) CHOEP (n=180) p = 0 10 20 30 40 50 60 81% 79% Probability Months RCHOP (n=199) RCHOEP (n=181) p = RCHOP vs. RCHOEP CHOP vs. CHOEP Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2022 無事件生存 證實(shí) 2 2. 是否 CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了美羅華后還繼續(xù)存在 ? ? CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性仍然顯示 – 2年 TTF CHOEP:CHOP=%:% ? 在加入美羅華后這種差異變得中和 – 2年 TTF RCHOEP:RCHOP=%:% Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。 216例隨機(jī) .中位年齡 72 歲 . 中位觀察 29月 . MegaCHOEP N=16 CHOEP14 8 N=15 CHOEP14 8 + 6R N=91 MegaCHOEP + 6 x R N=94 病人特征 中位年齡 48 歲 , LDH N 97 %, III~IV 96%, ECOG 1 35% 療效 3y EFS 3y PFS 3y OS 71% 76% % % % % 安全性 顯著常見粘膜炎 , 腹瀉 , 感染。 – MegaCHOEP + 6 x R 不優(yōu)于傳統(tǒng)方案 ? EFS 顯著更差 . ? 毒性較大 ? R聯(lián)合傳統(tǒng)化療一線治療高危侵襲性 BNHL即可，不需用 HDT / ASC。346:235 Feugier et al. JCO 2022 。346:235 Feugier et al. JCO 2022 。25:18S (8009) 1222位 6180歲的老年 DLBCL患者 6 x CHOP14 + 36 Gy (大包塊 , 結(jié)外 ) 8 x CHOP14 + 36 Gy (大包塊 , 結(jié)外 ) 6 x CHOP14 + 36 Gy (大包塊 , 結(jié)外 ) + 8 x 美羅華 8 x CHOP14 + 36 Gy (大包塊 , 結(jié)外 ) + 8 x 美羅華 DSHNHL 091900 RICOVER 60研究 (DSHNHL19991) 研究設(shè)計 美羅華給藥時間 : 1,15,29,43,57,71,85,99 Pfreundschuh M, et al. Blood 2022。9(2)10516 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1 1: 6 x CHOP 14 (n=307) 2: 8 x CHOP 14 (n=305) 3: 8 x R 6 x CHOP 14 (n=306) 4: 8 x R 8 x CHOP 14 (n=304) 1, 2: p= 1, 3: p 1, 4: p= 3, 4: p= Months Proportion 3年 PFS率： % % % % 8x CHOP 14 6x CHOP 14 8xR6xCHOP 14 8xR8xCHOP 14 RICOVER60研究 68療程 CHOP14方案 ?8療程 美羅華治療 老年 DLBCL 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1 1: 6 x CHOP 14 (n=307) 2: 8 x CHOP 14 (n=305) 3: 8 x R 6 x CHOP 14 (n=306) 4: 8 x R 8 x CHOP 14 (n=304) 1, 2: p= 1, 3: p= 1, 4: p= 3, 4: p= Proportion 6x CHOP 14 8x CHOP 14 8xR6xCHOP 14 8xR8xCHOP 14 RICOVER60研究 68療程 CHOP14方案 ?8療程 美羅華治療 老年 DLBCL 總生存 Months Pfreundschuh et al., Lancet Oncol. 2022 Feb。346:235 Feugier et al. JCO 2022 。 p=NS p=NS p=NS p=NS Delarue et al. Blood 2022 114: Abstract 406. 中期分析結(jié)論 ? 和 RCHOP14比較， RCHOP21療效更好，副作用很少 。 IPI = 0 6 x RCHOP 低風(fēng)險 8 R + 6–8 CHOP 21/14 高風(fēng)險 試驗(yàn)性密集治療 (臨床試驗(yàn) ) 8 R + 8 CHOP 21/14 ≤60 歲 60 歲 60 歲 RCHOP 或姑息 80歲 伴并發(fā)疾病 DLBCL 一線治療路徑 R化療 試驗(yàn)性治療 HDT ＋自體移植 ≤65 歲 CR/PR SD/PD 65 歲 試驗(yàn)性治療 姑息治療 不適合 頑固性和首次復(fù)發(fā)路徑 關(guān)于濾泡性淋巴瘤的一些問題 ? 分級 – 腫瘤學(xué)家希望簡化或取消分級 – FL的 IIIIa級考慮為單一類型，不再分級 – FL的 IIIb級考慮為 DLBCL的一個“濾泡性”變異型 ? 彌漫區(qū)域 ? 亞型 /變異型 – 胃腸濾泡淋巴瘤 – 兒童濾泡淋巴瘤 – 原位濾泡淋巴瘤（濾泡內(nèi)） – 原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤 FL分級問題的討論 ? 分級是 FL唯一的病理學(xué)預(yù)測指標(biāo) – 多數(shù) FLIII級采用 RCHOP治療，類似 DLBCL – FLIIIb級更接近 DLBCL（二者預(yù)后無顯著性差異） – FLIIIb很少見（占 FLIII級的 25%） – 尚無足夠理由將 FLIIIb和其它級別 FL分開，或與 DLBCL放在一起，或取消分級。 RT – 觀察 ? IIx 、 Ⅲ 、 Ⅳ 期 – 無治療指 征觀察等待 – 有 治療指 征 ? 局部放療（減輕局部癥狀） ? 或一線治療 ? 或臨床試驗(yàn) 2022 NCCN 治療指征 ?入選臨床試驗(yàn) ?有 B癥狀 ?自身免疫性血細(xì)胞減少 ?危及重要臟器功能 ?大腫塊 ?至少 6個月腫瘤持續(xù)進(jìn)展 ?患者希望治療 FL的放療 ? III期 FL占 22～ 33% – 擴(kuò)大野或受累野照射 – 劑量 30～ 40 Gy – 10年 DFS 33～ 73% – 10年 OS 43～ 82% ? 有危險因素者可選用放療聯(lián)合化療 ? 不提倡全淋巴結(jié)照射 III期患者 5年 PFS 40%～ 60% seminarsmin radiation oncology volume 17 July 2022, Pages 198205 受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量模型 頸部 ? 耳前淋巴結(jié) ? 上頸部淋巴結(jié) ? 中頸部淋巴結(jié) ? 下頸部淋巴結(jié) 腋窩 ? 腋窩淋巴結(jié) 腸系膜 ? 腹腔淋巴結(jié) ? 脾（肝）門淋巴結(jié) ? 肝門淋巴結(jié) ? 腸系膜淋巴結(jié) 縱隔 ? 氣管旁淋巴結(jié) ? 縱隔淋巴結(jié) ? 肺門淋巴結(jié) ? 隔腳后間隙淋巴結(jié) 主動脈周圍 ? 主動脈旁淋巴結(jié) ? 髂總淋巴結(jié) ? 髂外淋巴結(jié) 腹股溝 ? 腹股溝淋巴結(jié) ? 髂淋巴結(jié)肱骨 內(nèi)上髁淋巴結(jié) 腘窩淋巴結(jié) FL預(yù)后因子 GELF標(biāo)準(zhǔn) ? 受累淋巴結(jié)區(qū) ≥3個，直徑 ≥3cm ? 任何淋巴結(jié)或者結(jié)外瘤塊直徑 ≥7cm ? B癥狀 ? 脾臟腫大 ? 胸腔積液或者腹水 ? 白細(xì)胞 109/L和 /或 血小板 100 109/L） ? 白血?。◥盒约?xì)胞 109/L） FLIPI ?年齡 ≥60歲 ?Ann Arbor 分期 III~IV期 ?血紅蛋白水平 12 g/dL ?血清 LDH水平 正常上限 ?受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量 ≥5 凡有局部腫塊患者可侵犯野放療（ IFRT） 4030Gy177。20 (5 Suppl. 5):75–88 患者 (%) 1987–1996 1976–1986 1960–1975 5year 80% 10year 60% 15year 45% 年 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 中位生存 ~ 11年 ! 濾泡性淋巴瘤患者的生存 : 斯坦福大學(xué)回顧 (1960–1996) 化療治療濾泡性淋巴瘤 ? 無論怎樣改變化療方案，均不能改善濾泡性淋巴瘤患者的總生存 ? 8090年代，濾泡性淋巴瘤的治療策略：觀望等待(watchamp。美羅華治療初治濾泡性淋巴瘤 :研究設(shè)計 (M39021) ? 321位濾泡 性 NHL (IWF B, C, D) ? III–IV期 ? 平均 53歲 ? 未 接受過治療 ? 可 測量病灶 ? 組織 學(xué)回顧 隨 機(jī) CVP x 4 周期 (每 3周 ) 美羅華 + CVP x 4周期 (每 3周 ) 再 分 期 CVP x 4 周期 (每 3周 ) 美羅華 + CVP x 4 周期 (每 3周 ) SD, PD退出 CR, PR 美羅華 375mg/m2 . day 1 環(huán)磷酰胺 750mg/m