【正文】 B細(xì)胞淋巴瘤規(guī)范化診斷與治療 上海瑞金醫(yī)院 沈志祥 如何認(rèn)識(shí)規(guī)范化診斷與治療？ ? 為什么要規(guī)范化？ – 循證醫(yī)學(xué)的要求 – 現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境的要求 – 一線治療的要求 ? 指南的特點(diǎn)？ – 發(fā)展性 – 階段性 – 地域性 美 國(guó) 德 國(guó) 南非 阿聯(lián)酋 印度 香港 臺(tái) 灣 彌漫大 B細(xì)胞型 28 30 28 59 33 46 47 邊緣帶細(xì)胞型 6 9 4 4 4 10 21 非特異性外周 T細(xì)胞型 3 4 8 2 5 10 9 濾泡型 31 18 33 7 15 8 6 套細(xì)胞型 7 8 1 0 5 3 2 Burkitt 和 Burkitt 樣 2 3 2 13 4 2 2 前體 T細(xì)胞淋巴瘤 /白血病 2 1 2 4 6 4 1 間變大細(xì)胞型 2 1 3 7 4 3 4 小淋巴細(xì)胞 /慢淋 7 11 8 1 5 3 1 結(jié)外 NK/T 細(xì)胞型，鼻型 0 0 0 0 8 4 主要類型的地區(qū)分布特點(diǎn) 如何 學(xué)習(xí) 規(guī)范化診斷與治療 ？ ? 規(guī)范化診斷 是基礎(chǔ) – 病理診斷 – 臨床分期，預(yù)后因子及危險(xiǎn)因素 ? 分層治療是途經(jīng) – 如何分層？ – 如何選擇？ – 一線與二線 – 全身與局部 DLBCL的異質(zhì)性和復(fù)雜性 *WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會(huì)建議增加， Arlie House, Virginia 。 2022年 3月 彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型 *生發(fā)中心 B細(xì)胞淋巴瘤 *活化 B細(xì)胞淋巴瘤 EBV陽(yáng)性 B細(xì)胞淋巴瘤 淋巴細(xì)胞肉芽腫性淋巴瘤 富于 T細(xì)胞 /組織細(xì)胞大 B細(xì)胞淋巴瘤 31 原發(fā)縱隔大 B細(xì)胞淋巴瘤 2 原發(fā)滲出性大 B細(xì)胞淋巴瘤 1 血管內(nèi)大 B細(xì)胞淋巴瘤 1 *原發(fā)皮膚大 B細(xì)胞淋巴瘤 ,腿型 1 *漿母細(xì)胞大 B細(xì)胞淋巴瘤 1 *ALK陽(yáng)性彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤 1 *原發(fā)中樞彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤 1 介于 Burkitt和 DLBCL之間 不能分類的 B細(xì)胞淋巴瘤 ? 部分老年性病例很難區(qū)分 Burkitt或 DLBCL ? 是暫時(shí)的類型不是獨(dú)立的疾病 ? 形態(tài)學(xué)處于二者之間的中間狀態(tài) – Ki6795%, – CD10+,Bcl6+， Bcl2 – Myc易位 ? 中大細(xì)胞混合存在，核增殖指數(shù)很高 ? WHO第三版中“不典型 Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤” ? 不應(yīng)輕易做出這種診斷，多歸為 DLBCL 介于 DLBCL和 CHL之間的不能分類的 B細(xì)胞淋巴瘤 ? 指縱隔大 B和結(jié)節(jié)硬化型 HL ? 二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤 ? 具有相似的免疫表型和遺傳學(xué)特征 —B細(xì)胞表面抗原丟失 —細(xì)胞因子 JAKSTAT通路活化 —表達(dá) CD30和 TRAF1 —NFκB活化 —Tyrosin通路異常活化 ? 這類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤” DLBCL 的診斷進(jìn)步 ? Lymphochip： ABC， GCB 或 III型 ? 免疫組化： CD10, BCL6和 MUM1 – GCB 5YOS 60％ – NONGCB 5YOS 35％ P＜ ? 4060％ DLBCL的 Bcl2過(guò)表達(dá)示預(yù)后不良 ? Bcl6是 DLBCL較好的預(yù)后因子 ? P5 Ki67 有一定的預(yù)后意義 2022 ASCO No:7514 N. Mounier Feugier et al, J Clin Oncol 2022 一線鞏固 ASCT NCCN 推薦的 DLBCL治療方案 NCCN中 R在 DLBCL的變化及原因 ? III期 2022: 34(NONRF)68xCHOP +RT 2022/2022: 34(NONRF)68xCHOP 177。 R +RT 2022/2022: 34(NONRF)68xCHOP +R +RT ? IIIIV期 2022: 68xCHOP +R (60) 2022/2022: 68xCHOP +R (60) 68xCHOP 177。 R (≤60) 2022/2022: 68xCHOP +R ?RF： LDH/?2MG?， ?60歲， PS?2， Bulk； IPI≥2可行臨床試驗(yàn)（ SCT） ?睪丸、副鼻竇和骨髓侵犯應(yīng)預(yù)防 CNSL RCHOP 一線治療 DLBCL證據(jù) ? GELA, RICOVER 60, Mint ? RCHOP21 是具有 1類證據(jù)的推薦方案 ? RCHOP14 是 3類證據(jù)的推薦方案 ? 無(wú)不良預(yù)后因素 I 期患者 , 可選擇 3周期 RCHOP21 +放療 ? 腫瘤直徑大于 510 cm可放療 ? 對(duì)預(yù)后較差年輕患者是否治療足夠尚需證實(shí) 彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤的分層治療 aaIPI2 aaIPI≥2 ≤60 歲 ? 60 歲 M o n t h s CHOEP CHOP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0,0 （ n=362) etoposide (n=362) no etoposide (n=348) % eventfree CHOEP21 CHOP21 p = Pfreundschuh et al. Blood 2022 DSHNHL NHLB1研究：年輕低危 DLBCL CHOP vs. CHOEP 無(wú)事件生存 (EFS)比較 顯示 CHOEP方案優(yōu)于 CHOP （ n=362) （ n=348) 初治 DLBCL 1860 歲 aaIPI 0,1 IIIV期 I期合并大包塊 6 x 類 CHOP(CHEMO) + 3040 Gy (Bulk, E) 6 x 類 CHOP (CHEMO) + 美羅華 + 3040 Gy (Bulk, E) 隨機(jī) 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :試驗(yàn)設(shè)計(jì) Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了 美羅華后 還繼續(xù)存在 ? 希望證實(shí) 美羅華 優(yōu)于化療 ? CR/CRu PR NC PD 治療期間死亡 美羅華 Chemo (n=350)* (%) 86%** 5% 3% 4%*** 1% Chemo (n=346)*(%) 68% 15% 5% 11%** ?1% *** p= ** p 00005 * 可評(píng)估患者 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :緩解率 Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 p= 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 RCHEMO CHEMO 20 40 93% 84% 生存率 (%) Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 3年總生存 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :長(zhǎng)期生存 淋巴瘤相關(guān)死亡 : CHEMO: 57 RCHEMO: 19 p ? 79% 59% 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 20 40 無(wú)事件生存率 (%) RCHEMO CHEMO Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2022。7:37991 3年無(wú)事件生存 類 CHOP方案 ?美羅華治療初治 DLBCL (MInT研究 ) :長(zhǎng)期生存 (n=413) (n=410) 證實(shí) 1 1. CHOP樣化療 (CHOP 或 CHOEP)加了美羅華后是否療效更好？ ? 3年 EFS : RCMEMO:CHEMO=79%:59% ? 3年 OS： RCMEMO:CHEMO=93%:84% CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了 美羅華后 還繼續(xù)存在 ? 希望證實(shí) 美羅華 優(yōu)于化療 ? 無(wú)失敗生存 TTF的亞組比較 CHOP vs. CHOEP RCHOP vs. RCHOEP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 % % p = 月 概率 月 概率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 RCHOEP (n=181) % RCHOP (n=197) % CHOP (n=187) CHOEP (n=180) p = M Pfreundschuh, et al. ASCO, Abstract 6529 0 10 20 30 40 50 60 54% 62% Probability Months CHOP (n=197) CHOEP (n=180) p = 0 10 20 30 40 50 60 81% 79% Probability Months RCHOP (n=199) RCHOEP (n=181) p = RCHOP vs. RCHOEP CHOP vs. CHOEP Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2022 無(wú)事件生存 證實(shí) 2 2. 是否 CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性加了美羅華后還繼續(xù)存在 ? ? CHOEP比 CHOP的優(yōu)越性仍然顯示 – 2年 TTF CHOEP:CHOP=%:% ? 在加入美羅華后這種差異變得中和 – 2年 TTF RC