【正文】 出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房?jī)?nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時(shí)簽字備查。（二）、主治醫(yī)師查房制度業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。對(duì)一般患者住院24小時(shí)以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時(shí)完成首次查房。 下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度每周查房1－2次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)必須參加，下級(jí)醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任根據(jù)情況做必要檢查及分析，并作出明確指示。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目。較長(zhǎng)的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。（2）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。（3）結(jié)合病例開(kāi)展病例討論和教學(xué)活動(dòng)，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級(jí)醫(yī)師診療水平；（4）將國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)的檢測(cè)、診斷信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。疑難病例的范疇：(1)、門(mén)診病人三次就診不能確診者；(2)、住院病人七日不能確診者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療，療效較差者。召開(kāi)疑難病例討論會(huì)前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。與會(huì)人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人做出總結(jié)。五、危重病人搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險(xiǎn)的為危重病人；對(duì)危重病人的緊急救治屬于搶救范圍?？萍?jí)搶救：由科主任組織科內(nèi)有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員成立搶救小組并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。（三）、搶救準(zhǔn)備：各病房搶救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。各科室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。（四）、搶救要求：參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救治療。搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救時(shí)應(yīng)安排人員及時(shí)向病人家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報(bào)告總值班）。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。搶救工作期間，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保病人手術(shù)安全，制定本制度。 討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等；以及向病人或其親屬知情告知的事項(xiàng)。常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會(huì)可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的術(shù)前討論會(huì)，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報(bào)告科主任 , 由科主任確定時(shí)間、地點(diǎn) , 進(jìn)行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)務(wù)部參加。整理后記入病歷。簡(jiǎn)單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師對(duì)術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉等予以確認(rèn)簽字。醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核實(shí)，采集病史，并在死亡證明書(shū)上加蓋公章。 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開(kāi)具死亡證明書(shū)后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。對(duì)于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫(xiě)病人癥狀、體征。 醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報(bào)告情況，并對(duì)醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。 （4）醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)，一式三聯(lián)。 （5）填寫(xiě)死亡證明書(shū)時(shí)，一定要注意工整填寫(xiě)，使第三聯(lián)的字跡能夠辨認(rèn)。八、值班、交接班制度科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時(shí)間及節(jié)假日的工作。值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)病情的處理，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后病人的病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會(huì)診；負(fù)責(zé)新入院病人的及時(shí)檢查、處理，書(shū)寫(xiě)病歷及首次病程記錄；同時(shí)負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)護(hù)士工作。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。值班醫(yī)師不得離開(kāi)醫(yī)院?？剖颐刻焐衔缟习嗪蠹w交接班，科主任主持，全體在班人員參加。交接班一般不超過(guò)15分鐘。九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，制定本制度。門(mén)診病歷和住院病歷實(shí)行編號(hào)，門(mén)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，收回其門(mén)診病歷。患者住院期間，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理；住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在診療過(guò)程中使用，不得隨意帶離所屬病房?；颊咝璧狡渌剖以\療時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同意，并指定專(zhuān)人攜帶和保管，返回病房后及時(shí)向科主任匯報(bào)。住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整理，住院病歷返回病案室前應(yīng)填寫(xiě)齊全首頁(yè)項(xiàng)目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護(hù)士后，由病案室專(zhuān)人負(fù)責(zé)收回并按時(shí)歸檔。病案室人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、登記、疾病編碼。1發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立刻積極采取補(bǔ)救措施，同時(shí)報(bào)告科主任、病案室和醫(yī)務(wù)部。1嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后查閱。1患者需復(fù)印、復(fù)制運(yùn)行病歷時(shí)，科室須指定專(zhuān)人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見(jiàn)復(fù)印病歷管理規(guī)定）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁(yè)及損壞。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過(guò)1周，未使用完時(shí)需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時(shí)間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報(bào)告不能按時(shí)返還病歷的借閱人名單。住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理工作。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門(mén)不得擅自復(fù)印（復(fù)制）病歷資料。如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，患者或其代理人在病房?jī)?nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時(shí)，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場(chǎng)處理。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及其近親屬的身份證，②申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：①保險(xiǎn)合同復(fù)印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；④患者死亡應(yīng)提供：；（身份證）；。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供①出具采集證據(jù)的法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印病歷只能對(duì)客觀病歷部分進(jìn)行復(fù)印。申請(qǐng)復(fù)印門(mén)診病歷者需到客服部申請(qǐng)；申請(qǐng)復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)。 申請(qǐng)復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。1復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須認(rèn)真核對(duì)，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，夜間臨時(shí)醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對(duì)后執(zhí)行。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)前日大夜班護(hù)士所處理過(guò)的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。（5）護(hù)士長(zhǎng)定期參加醫(yī)囑大核對(duì)，核對(duì)結(jié)果記錄在專(zhuān)用登記本上。用后的空安瓿等暫時(shí)保留，便于核查。（2）備藥前要檢查藥品的名稱(chēng)、有無(wú)變質(zhì)、針劑有無(wú)裂痕、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫、藥液有無(wú)混濁、過(guò)期、有效期和批號(hào)等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（4）清點(diǎn)藥品和使用藥品時(shí)，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時(shí)，要經(jīng)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，做好各項(xiàng)登記。超過(guò)有效期不得使用。手術(shù)查對(duì)制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（3）檢查無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時(shí)登記并核對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱(chēng)。供應(yīng)室查對(duì)制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無(wú)菌物品基數(shù)，檢查無(wú)菌物品滅菌日期，保證各種無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時(shí)對(duì)品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（5）發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)要查對(duì)名稱(chēng)、滅菌標(biāo)記和消毒日期。（二）、醫(yī)療查對(duì)制度臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方時(shí)應(yīng)對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（或門(mén)診號(hào)）進(jìn)行查對(duì)；（2）檢查、治療時(shí)要應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、（或門(mén)診號(hào)），特別是男科、體檢要查對(duì)男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位。（2）檢驗(yàn)科①采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)項(xiàng)目；②收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；③檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時(shí)重復(fù)查對(duì)一次；④發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、片號(hào)。②診斷時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。（5）病理科①收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。③診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷。十一、分級(jí)護(hù)理制度（一）、特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人。嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無(wú)”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位清潔，無(wú)褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。 （二）、一級(jí)護(hù)理重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識(shí)障礙的病人。病情相對(duì)穩(wěn)定，生活不能自理者。根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征、異?；?yàn)檢查結(jié)果，以及患者的情緒。對(duì)患者的客觀情況及各項(xiàng)護(hù)理措施及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。（三）、二級(jí)護(hù)理 因年老體弱需攙扶下地活動(dòng)，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。了解主要的化驗(yàn)和檢查結(jié)果。協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。（四）、三級(jí)護(hù)理 病情