【正文】 告 和臨床實(shí)例 (二 )查尋科學(xué)的證據(jù)研究證據(jù) 可靠性 分級(jí)分 據(jù) 源A 一 級(jí)證 據(jù)或 許 多個(gè)二、三、四 級(jí)證 據(jù)， 結(jié) 果均一致B 多個(gè)二、三、四 級(jí)證 據(jù)， 結(jié) 果基本一致C 多個(gè)二、三、四 級(jí)證 據(jù)， 結(jié) 果不一致D 四、五 級(jí)證 據(jù)或個(gè) 別 三 級(jí)證 據(jù) ：（ 1） 美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志 編匯 (ACPJC)與循證醫(yī)學(xué)“循證醫(yī)學(xué) ”:ACP雜志的姐妹刊 :ACP的摘要 ,內(nèi)、外、婦、兒、精神科等，有軟盤、光盤和 Inter發(fā)表review,Collaboration） Cochrane圖書館 on一線醫(yī)師評(píng)審后，以結(jié)構(gòu)摘要形式二次出版133卷 3期 治療學(xué)● 應(yīng)用安克洛酶（ ancrod） 的急性缺血性卒中在 3個(gè)月內(nèi)保持良好功能狀態(tài)的比例較安慰對(duì)照高（ 三盲安慰劑 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ JAMA）● 氣囊血管成形術(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄病人降壓或延緩疾病進(jìn)展方面較常規(guī)治療并無更好的效果（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ N Engl J Med）● 侵襲性診斷可降低呼吸機(jī)相關(guān)性（ ventilatorassociated） 肺炎（ VAP） 的 2周死亡率和減少抗生素用量（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ Ann Intern Med）● 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性艾滋病患者應(yīng)用 2個(gè)月利福平和砒嗪酰胺可預(yù)防結(jié)核病（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ JAMA）● 抗分枝桿菌治療節(jié)段性回腸炎（ Crohn?。┎荒芴岣咂渚徑饴剩?Meta分析 ）（Am J Gastroenterol）● 應(yīng)用簡(jiǎn)便方法能預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染（ catheterrelated infection） (系統(tǒng)綜述 )（ Ann Intern Med）● 青霉素 1天兩次治療鏈球菌性扁挑體炎和 1天三次或更多的效果相同（ meta分析 ）（ Pediatrics）● 急性無并發(fā)癥瘧疾患兒應(yīng)用乙胺嘧啶 磺胺類藥物加青蒿酯（ artesunate） 治療可提高療效（ 三盲隨機(jī)安慰劑 對(duì)照試驗(yàn)）（ Lancet）● 母乳喂養(yǎng)可增加母 嬰傳播 HIV1的危險(xiǎn)性（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ JAMA）● 纖維支氣管鏡檢前行 CT檢查可提高支氣管鏡檢對(duì)支氣管腫瘤疑似患者診斷的準(zhǔn)確度（ accuracy） （ 盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)） （ Thorax） ● 噻托溴銨（ tiotropium） 治療慢性阻塞性肺疾病較異丙托溴銨（ ipratropium） 更能改善肺功能（雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ Thorax）● 肺肉瘤患者應(yīng)用口服而非吸入皮質(zhì)激素能改善影像學(xué)結(jié)局（ 系統(tǒng)綜述 ）（Cochrane Database Syst Rev）● 肥胖的氣喘病患者減輕體重能改善肺功能和健康狀況（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ BMJ）● 簡(jiǎn)要的初級(jí)保健干預(yù)對(duì)增加體能有一定效果（ 系統(tǒng)綜述 ）（ J Fam Pract）● 發(fā)作型頭痛應(yīng)用異搏定可減少發(fā)作次數(shù)和止痛藥的使用（ 三盲隨機(jī)安慰劑 對(duì)照試驗(yàn)）（ BMJ）● 絕經(jīng)后激素代替療法增加靜脈血栓栓塞和深靜脈血栓癥的危險(xiǎn)性（ 三盲隨機(jī)安慰劑 對(duì)照試驗(yàn)）（ Ann Intern Med）●“ distant healing” 對(duì)改善病人結(jié)局經(jīng)常有效（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Ann Intern Med） ● 前列腺根除術(shù)后骨盆底訓(xùn)練（ pelvic floor reeducation, PFR） 減輕尿失禁（雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ Lancet）● 美沙酮維持治療較社會(huì)心理強(qiáng)化戒毒對(duì)解除鴉片依賴更有效（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（ JAMA）● 藥物干預(yù)較非藥物干預(yù)治療多動(dòng)癥（ ADHD） 更有效（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Evid Rep Technol Assess）● II型糖尿病二甲雙胍和羅西格列酮（ rosiglitazone） 聯(lián)合療法的降糖效果較單用二甲雙胍更好（雙盲隨機(jī)安慰對(duì)照試驗(yàn)）（ JAMA）診斷● 神經(jīng)病理性感覺癥狀不能準(zhǔn)確地診斷 II型糖尿病患者合并多發(fā)神經(jīng)炎（盲法比較臨床試驗(yàn)）（ Diabet Med）● 巴氏染色和濕封涂片診斷陰道滴蟲病的敏感度低但特異性高（ Meta分析 ）（ Am J Med）● 開業(yè)醫(yī)生的綜合檢查可評(píng)價(jià)左心室收縮功能障礙（ LVSD） 的危險(xiǎn)性（橫斷面研究）（ BMJ）● 臨床檢查不能準(zhǔn)確診斷新生兒黃疸（盲法比較試驗(yàn)）（ Arch Pediatr Adolesc Med）預(yù)后 ● 糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的應(yīng)激性高血糖增加死亡危險(xiǎn)性（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Lancet）● 首次或再次深靜脈血栓形成后的靜脈血栓栓塞再發(fā)率高（隊(duì)列研究）（Arch Inter Med ）病因?qū)W ● 乳房硅酮植入片未增加結(jié)締組織疾病危險(xiǎn)性（ Meta 分析 ）（ N Engl J Med）● 許多醫(yī)療事件或操作的醫(yī)院死亡率在大醫(yī)院較小醫(yī)院低 （ 系統(tǒng)綜述） （JAMA） 經(jīng)濟(jì)學(xué)● 無并發(fā)癥心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排無明顯經(jīng)濟(jì)效益（ 系統(tǒng)綜述）（ JAMA） 鑒別診斷● 簡(jiǎn)明的診斷策略可提高急診醫(yī)生對(duì)昏厥病人的診斷效率（隊(duì)列研究）（Eur Heart J）(三 )證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)科學(xué)性評(píng)價(jià)臨床意義的評(píng)價(jià) 科學(xué)性即 真實(shí)性 。其是否 符合臨床流行病學(xué)的原理與方法 。葡萄糖氧化酶試驗(yàn)： 尿糖 +++；食后 2小時(shí)血糖定量為 280mg/dl 尿酮反復(fù)陰性。醫(yī)囑患者節(jié)食減肥。 患者希望不再打針，改成服藥。期望壽命尚大于五年者PLBO(飲食控制 加惰性藥劑 )205人TOLB(飲食控制加 D860)204人ISTD(飲食控制加固定劑量胰島素）210人IVAR（ 飲食控制加 不定劑量 胰島素）204人觀察 心血管病 數(shù) 數(shù) %%PLBO2120426IVARP選擇使用固定劑量的 D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì)中斷治療或 D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測(cè)量為什么 D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 PIV分組時(shí)總?cè)藬?shù) 205204死亡數(shù) 2118%不符合人數(shù) 10170符合糖尿病定義的人數(shù) 193191死亡數(shù) 2030 P=不符合糖尿病定義的患者剔除前后意見內(nèi)容 偏倚不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象 D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 選擇、混雜對(duì)照組低死亡率不真實(shí) 選擇對(duì) UGDP研究的批評(píng)意見始終遵循規(guī)定治療方案患者中心血管病死亡數(shù) (%) PT1515113% 216。 即對(duì) 始終遵循設(shè)計(jì)方案 的對(duì)象進(jìn)行分析， 剔除未堅(jiān)持 的。既定治療分析 （ intentiontotreat analysis, ITT） 即按設(shè)計(jì)方案的研究對(duì)象分組及其 治療 措施對(duì)結(jié)果進(jìn)行資料處理和分析， 不論其中途退出或?qū)嶋H接受了何種 治療 。選擇使用固定劑量的 D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì)中斷治療或 D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測(cè)量為什么 D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 選擇 選擇使用固定劑量的 D860或胰島素同臨床實(shí)際不符 設(shè)計(jì)中斷治療或 D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 測(cè)量為什么 D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)