【正文】 與診斷和病情不相關(guān)。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。 綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為 : 四句口訣：“單純病例 AB 型，復(fù)雜病例 CD 型；急需處理是 B型，需要搶救 是 D 型” 。 病例分型的方法 我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。 B 型 （單純急癥病例）：中青年患者居多，病種單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救 ，住院日長，費用消耗較多。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費 用消耗多。 (3) 入院時情況：入院時情況為危重急癥的均為 CD 型病例。 (5) 入院后確診日期：確診時間＞ 7 天者為 CD 型病例。 (7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為 CD 型病例。 (9) 會診情況：院級會診、遠(yuǎn)程會診者為 CD 型病例。 (11) 有三個以上診斷多為 CD 型病例。 疏附縣人民醫(yī)院 患者病情評估制度 （附：住院患者風(fēng)險評估表） 一、 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求 ,為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方 案（計劃）提供依據(jù)和支持 。 三、 患者病情評估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員完成 。 五、 各科室根據(jù)具體情況制定 35 種疾病或項目的評估操作規(guī)范與程序 ,包括有詳細(xì)的評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評估時限等 。 七、 各科室制定的評估操作規(guī)范與程序報醫(yī)務(wù)科審核備案 八、 醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo) ,并作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo) . 患者病情評估操作規(guī)范與程序 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。 醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)督患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。重點加強手術(shù)前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院評人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。 病人在入院經(jīng)評估后， 本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。及時調(diào)整治療方案。 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 附：住院病人風(fēng)險評估表 科室： 床號： 住院號： 一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：□步行□椅平□背入 病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧 病情簡介： 過敏藥物或食物：□無 □有 手術(shù)外傷史：□無 □有 個人特殊嗜好：□無 □有 家族遺傳及傳染病史□無 □有： 大小便：□正常 □異常 意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正?！跞c □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無□ 有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的的陰性體征：□無 □有 風(fēng)險因素評估 心腦血管：□無 □有 呼吸系統(tǒng)：□無 □有 消化系統(tǒng)；□無 □有 神經(jīng)系統(tǒng)：□無 □有 其他：□無 □有 不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃： 評估等級：□一般 □ 病重 □ 病危 處置結(jié)果：□收治 □轉(zhuǎn)院 護理等級：□特級護理 □一級護理 □二級護理 □三級護理 收集資料時間： 提供資料者簽名： 評估醫(yī)師簽名 。 意識狀態(tài) 。 □無 □有 觀察病情：□及時 □不及時 原因 危急值處理：□及時 □不及時 原因 調(diào)整治療方案：□正確 □不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人 。 □是 □否 原因： 會診：□否 □是 會診科室（□院內(nèi)、□院外） 轉(zhuǎn)科：□否 □是 □轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院 評估等級：□一般 □病重 □病危 護理等級：□特級護理 □一級護理 □二級護理 □三級護理 評估醫(yī)師簽名 。 2. 對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 4. 患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。 6. 醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。 二、醫(yī)院患者病情評估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度 患者病情評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位 的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患 者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。必要時可申請會診，再集體評估。 麻醉科實行患者病情評估主要是對手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。 1對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。 1臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量 患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 1患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病情評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。 麻醉病情評估應(yīng)當(dāng)包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環(huán)節(jié)。 麻醉病情評估是以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險及后果進(jìn)行預(yù)測，所有預(yù)測結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。若相關(guān)病情評估資料涉 及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作，待評估資料齊全后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診療。涉及公檢法、新技術(shù)項目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核，必要時上報醫(yī)務(wù)部和主管院長審核。高風(fēng)險麻醉診療應(yīng)當(dāng)請示上級醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風(fēng)險。極高風(fēng)險患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實施。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對日常病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地維護病人安全。安全的麻醉始 于手術(shù)前，全面的麻醉前評估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險。另外，術(shù)前評估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己健康所做的努力。并盡可能地降低圍術(shù)期費用。 【麻醉前評估的內(nèi)容】 、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。 ，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼。 【麻醉前評估的時間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。 【麻醉前評估的 結(jié)果】 ，確定病人是否處于合適的手術(shù)時機 (何時手術(shù)、禁食起始時間 )； ，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； ，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案 (如有無特殊麻醉監(jiān)測設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉(zhuǎn)入 ICU必要，有無術(shù)后進(jìn)行機械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等 )； ，病人和 (或 )病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風(fēng)險知情同意。 ，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。 ，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規(guī)檢查結(jié)果。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。 “器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求?？漆t(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應(yīng)對是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。 （ 2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。 （ 3）對 有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后蘇醒延長或 ICU停留時間等。 在術(shù)前評估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。應(yīng)仔細(xì)評估圍手術(shù)期操作對此類患者生理的影響。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計算公式見表 11。 (男 )； 177。應(yīng)從張口大小 (應(yīng)大于 2 橫指 )、頭頸活動度 (能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常 )、甲骸距離 (頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于 3～ 4 橫指 )，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。 心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大 小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。 五、脊柱四肢： 脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。 【實驗室檢查】 實驗室檢查項目依病人年齡、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不同。 血生化檢查 酌情而定。 心電圖 年齡＞ 40 歲 (男 )或 50 歲 (女 )應(yīng)做 EEG，對 EEG 異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進(jìn)一步檢查，心要時請心內(nèi)科會診。 【評估麻醉風(fēng)險及建立與病人的關(guān)系】 麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問題，特別強調(diào)麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫(yī)生的信賴。并要求病人或委托人在麻醉同意書上簽字明確表示已知曉麻醉風(fēng)險，愿意接受麻醉。