421介入診療管理與持續(xù)改進自查表格-在線瀏覽
2025-02-28 22:49本頁面
【正文】 2．有相關人員培訓計劃、培訓方案并考核。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．相關人員熟練掌握本崗位技術操作規(guī)范，考核合格率 ≥90%。 （醫(yī)務科） 主管部門對介入診療人員資質、培訓與制度落實的督導記錄 主管部門對規(guī)范落實情況、培訓效果的督導記錄 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．持續(xù)改進有成效，相關人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。 （醫(yī)務科、放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 主管部門對介入診療人員資質、培訓 與制度落實的督導記錄 個案追蹤介入診療人員查閱相應培訓、考核記錄，授權、再評價、再授權記錄 4． 21． 2． 2 醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經介入治療專業(yè)技術培訓合格。 （醫(yī)務科、放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 2．醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經介入治療專業(yè)技術培訓合格。 （醫(yī)務科、放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 4．具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業(yè)技術人員。 技術培訓合格證明。 （醫(yī)務科） 2．有對相關人員培訓后上崗能力的評價，并有相關資料。 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。 4 4． 21． 3． 1 有介入診療醫(yī)師資質的授權管理。 （醫(yī)務科、放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 2．在實施介入診療前，必須經 2 名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少 1 名為副主任醫(yī)師），并有記錄。 查看相關記錄情況 訪 談 介入診療相關人員，根據培訓記錄選取，介入診療技術管理制度與流程，導管室管理制度、技術操作常規(guī)，人員資質、授權管理、崗位職責與履職情況。 （醫(yī)務科、放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 2．主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進措施。 （醫(yī)務科、放射科） 個案追蹤： 首頁信息與授權信息比對 ， 實例顯示，介入診療授權實行動態(tài)管理。 【Ｃ】 1．各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行， （放射科、 心血管內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 2．介入診療前，手術醫(yī)師手術前到病房查看病歷，檢查患者，確認手術適應證。 （放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 4．在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。 （放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 調查訪談 介入診療醫(yī)師，介入診療技術的適應證與禁忌證，介入診 療知情同意的 5個方面：介入手術的目的、介入手術的風險、術后注意事項、可能出現的并發(fā)癥及預防措施、高值醫(yī)用消耗材料的選擇和告知。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．由手術者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權委托人進行知情同意告知。 （放射科、心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 3．主管部 門對介入診療技術適應證有監(jiān)管與評價，有改進措施。 主管部門對介入診療技術質量與安全的督導記錄 5 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 有介入診療病例適應證符合率 100%。 【Ｃ】 1．醫(yī)院有介入診療工作制度、導管室管理制度、技術操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責。 （放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 訪談 介入診療相關人員，醫(yī)師、護士、技師，介入診療技術管理制度與流程，導管室管理制度、技術操作常規(guī)，人員資質、授權管理、崗位職責與履職情況。 （醫(yī)務科、放射科、 心血管 內科、神經內科、 神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 2．對介入診療質量有定期評價和分析，并有記錄。 （放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 科室質量與安全管理小組對介入診療技術質量與安全的督導記錄。 介入診療質量有定期評價和分析，并有記錄。 【Ａ 】符合 “ Ｂ ” ，并 1．持續(xù)改進有成效，規(guī)范實施介入診療。 （放射科、 心血管 內科、神經內科、神經外科等 開展介入診療技術 的科室） 個案追蹤： 數據或實例顯示 , 介入診療工作持續(xù)改進有成效 病案首頁信息與隨訪記錄比對 4． 21． 3． 4 有消毒隔離制度。 （ 感染管理科
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