老人院風(fēng)險(xiǎn)管理ppt課件-在線瀏覽
2025-02-27 02:43本頁(yè)面
【正文】 ? Piecemeal ? Uncoordianted ? Reactive ? Crisis oriented SHOULD BE: ? Holistic ? Comprehensive integrated and standardized ? Proactive ? Systematic 技術(shù) (機(jī)件 ) 意外事故發(fā)生模型 (Swiss Cheese Model) 外界 觸發(fā)因素 機(jī)構(gòu) 組織 (部門 ) 專業(yè) 團(tuán)隊(duì) 個(gè)人 潛在失悟 意外事故 事故預(yù)防保護(hù)層 技術(shù) (機(jī)件 ) 老人安全計(jì)劃 ? 目的是改善老人安全 , 預(yù)防失誤。我們支持護(hù)理人員追求提升服務(wù)的透明度 ? 為實(shí)施改善護(hù)理安全的轉(zhuǎn)變而設(shè)的程序 ? 培養(yǎng)社會(huì)對(duì)發(fā)生負(fù)面事故的意識(shí) ? 實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管及檢討機(jī)制 某老人 院 聯(lián)網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理 架構(gòu) 「公正文化」及「公平歸咎」文化 ? 安全文化 , 即知情文化 , 是預(yù)防失誤的有效環(huán)境 ? 為支持安全文化 , 應(yīng)向員工提供鼓勵(lì)通報(bào)事件的環(huán)境 , 采取「非懲罰性」通報(bào)系統(tǒng)及在失誤處理上采取「公正文化」 ? 非懲罰性通報(bào)是一個(gè)系統(tǒng) , 在這系統(tǒng)中 , 本質(zhì)上難以因無(wú)形的系統(tǒng)故障而歸咎于個(gè)人 , 但它并非意昧著 : – 放棄專業(yè)問(wèn)責(zé) – 匿名性 – 忽視嚴(yán)重不稱職、嚴(yán)重違反程序、嚴(yán)重不服從、非法活動(dòng) ? 對(duì)未有通報(bào)事件欠缺紀(jì)律行動(dòng) ? 所以必須推動(dòng)「公正文化」 , 并 確 認(rèn)「人為失誤」 與「蓄意傷害」的分別 , ? 所有嚴(yán)重事件將以公正及公平方式處理。 ? 采取非懲罰性方式處理失誤通報(bào) , 要求所有員工通報(bào)嚴(yán)重事件及已發(fā)現(xiàn)的失誤 , 而毋須害怕秋后算賬 ? 老人院管理委員會(huì)將決定避免失誤發(fā)生所要采取的適 當(dāng)行動(dòng)。 ? 系統(tǒng)亦促進(jìn)在老人院 / 管委會(huì) / 總部層面的調(diào)查、通報(bào)和分析及記錄 通報(bào)準(zhǔn)則 ? 要求于下列事件發(fā)生時(shí)實(shí)時(shí)通報(bào)事件 ? 關(guān)乎老人安全的事件 – 人為過(guò)失、事故 – 險(xiǎn)致意外事件 – 嚴(yán)重事件 – 后果嚴(yán)重的事件 – 意外事件 / 不正常并發(fā)癥 ? 涉及醫(yī)療護(hù)理法律事件 ( 實(shí)質(zhì) / 潛在的 ) ? 涉及傳媒 / 公眾利益而必須實(shí)時(shí)介入的事件 ? 可能對(duì)老人院有影響的事件 ( 如產(chǎn)品 / 儀器安全 ) ? 院方要求通報(bào)之特別事件 , 如跌倒、輸液事件、燙傷、企圖自殺、老人失蹤 ? 儀器故障 / 產(chǎn)品有
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