【正文】 性菌 ，碳青霉烯對需氧革蘭陰性和陽性菌都有廣譜 、耐酶 、 高效的抗菌作用 ， 特別是對產(chǎn) ESBL和Ampc酶的耐藥性革蘭陰性菌 。 34 ② 第二類碳青霉烯 包括美羅培南 、 比阿培南 、亞胺培南 、 帕尼培南和多里培南等五種 。 對需氧菌的革蘭陰性和陽性菌都有廣譜耐酶和高效的抗菌作用 。 并對非發(fā)酵菌的銅綠假單胞菌和不動桿菌有強大抗菌作用 ， 但對非發(fā)酵菌的嗜麥芽窄食單胞菌無效 。 36 （四）氨基糖苷類抗生素 一、概述 37 氨基糖苷類抗生素是由氨基環(huán)醇與氨基糖通過氧橋連接成的苷類抗生素 。 氨基糖苷類抗生素以抗需氧革蘭氏陰性桿菌、假單胞菌屬、結(jié)核菌屬、革蘭氏陽性菌的葡萄球菌屬或腸球菌屬為特點，本類抗菌素對厭氧菌無效。 38 表 2 氨基糖甙類抗生素的分代 產(chǎn)生菌 化學分類 第一代 第二代 第三代 鏈霉素類 ※ 鏈霉素 新霉素類 新霉素 巴龍霉素類 巴龍霉素 核糖霉素類 核糖霉素 ※ 妥布霉素 ※ 阿米卡星 鏈霉菌產(chǎn)生 卡那霉素類 卡那霉素 地貝卡星 阿貝卡星 ※ 慶大霉素 ※ 異帕米星 慶大霉素類 小諾米星 ※ 依替米星 西梭霉素 西索米星 ※ 奈替米星 阿司米星 小單胞菌產(chǎn)生 福提霉素類 達地米星 ※ 為國家基本藥物 二、 按抗菌作用分三代 39 三、 40 四、 氨基糖苷的抗 G菌作用 革蘭陰性菌 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 淋病奈瑟氏菌 O O O O 腦膜炎奈瑟氏菌 O O O O 卡他莫拉菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 流感嗜血桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 大腸埃希氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 克雷伯氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 腸桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 志賀氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 粘質(zhì)沙雷氏菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 普通變形桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 不動桿菌 O ＋ O 銅綠假單胞菌 ＋ ＋ ＋ ＋ 41 五、 氨基糖苷的抗 G+菌作用 革蘭陽性菌 氨基糖苷類 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 鏈球菌 A、 B、 C、 G組 O O O O 肺炎鏈球菌 O O O O 糞腸球菌 S S S S 屎腸球菌 S O O O 金黃色葡萄球菌屬（ MSSA） ＋ ＋ ＋ ＋ 金黃色葡萄球菌 （ MRSA） O O O O 表皮葡萄球菌 177。 177。 ＋：通常臨床有效或敏感菌超過 60％ 空白：尚無資料 177。 中、重度銅綠假單胞菌感染。 嚴重葡萄球菌或腸球菌治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）。 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。 45 八、氨基糖苷類的耳、腎毒性 毒性 試驗數(shù) 病例數(shù) 毒性（ %） 腎 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿卡米星 70 38 50 21 4023 2130 2360 1144 耳蝸 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿卡米星 28 14 36 13 1895 572 1338 713 前庭 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿卡米星 8 6 21 6 535 289 990 217 46 （五）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 47 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分代 分類 第一代 第二代 第三代 ※克拉霉素 ※羅紅霉素 氟紅霉素 紅霉 內(nèi)酯類 ※紅霉素 ※琥乙紅霉素 地紅霉素 14 員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯 酮內(nèi)酯類 泰利霉素 15 員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯 氮環(huán)內(nèi)酯 ※阿奇霉素 白霉素類 吉他霉素 羅他霉素 交沙霉素類 交沙霉素 麥迪霉素類 ※麥迪霉素 乙酰麥迪霉素 16 員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯 螺旋霉素類 螺旋霉素 ※乙酰螺旋霉素 ※ 為基本藥物 48 阿奇霉素臨床適應證 1. 上呼吸道感染 – 咽炎 – 中耳炎 – 鼻竇炎 2. 下呼吸道感染 – 急性支氣管炎 – 慢性支氣管炎急性加重 – 社區(qū)獲得性肺炎 3. 皮膚軟組織感染 4. 性傳播疾病 – 淋病 – 衣原體感染宮頸炎、尿道炎 – 盆腔炎性疾病 5. 萊姆病 49 治療非典型細菌感染的藥物 作用機理分類 PD 化學分類 代表性藥物 細胞內(nèi) / 外濃度比 PK 羅紅霉素 1 0 第二代 大環(huán)內(nèi)酯類 阿齊紅霉素 5 0 多西環(huán)素 抑制蛋白質(zhì)合成 第二代 四環(huán)素類 米諾環(huán)素 1 ～ 10 環(huán)丙沙星 司氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 抑制核酸合成 喹諾酮類 加替沙星 2 ～ 8 50 （六）四環(huán)素類抗生素 第一代四環(huán)素以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱； 第二代四環(huán)素以多西環(huán)素（強力霉素）和米諾環(huán)素，前者不良反應較少，抗菌作用強，半衰期 t 189。 51 米 諾 環(huán) 素 米諾環(huán)素的脂溶性極高，易于在前庭充脂細胞中濃集導致眩暈，通常在治療 2—3日后出現(xiàn)頭暈、平衡失調(diào)、頭眩、惡心、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，駕駛機動車輛及操作機械需要格外小心，以免意外。 52 第三代四環(huán)素 替加環(huán)素（ Tigecycline） 屬于第三代四環(huán)素或稱甘氨酰環(huán)素類（甘氨酰四環(huán)素），屬于米諾環(huán)素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）。 替加環(huán)素有較長的半衰期（約 36h），屬于長效四環(huán)素族抗生素。 克林霉素單獨應用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染。臨床應用的主要為甲硝唑?？诜部捎糜谄D難棱菌所致的假膜性腸炎、與其他藥物聯(lián)合用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、加德鈉菌陰道炎。 、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。 60 抗菌藥的給藥方案選擇必須兼顧 PK/PD/ADR相結(jié)合的原則 ， 才能保證藥物使用過程中的安全性和有效性 。 II 給藥方案的選擇 （一）概述 61 臨床藥效學 不良反應（包括相互作用） 臨床藥動學 62 效 量 時 ADR 量 時 PK、 PD、 ADR相結(jié)合保證安全 /有效 63 選擇藥物種類和給藥方案時 ， 必須兼顧藥效學和藥動學兩種參數(shù) 。 （二） PK/PD相結(jié)合原則 64 一、 PD參數(shù)主要利用體外藥效學參數(shù) MIC（最小抑菌濃度）和后效應（ PAE，細菌停止接觸抗菌藥后仍持有效抗菌活性的時間）。 65 三、 PK/PD結(jié)合方式 將體外 PD和體內(nèi)的 PK相結(jié)合，即利用PK/PD相結(jié)合的參數(shù)來評估療效，一般按藥效藥動學結(jié)合的方式分為兩大類。 66 濃度依賴性 ——有較長的 PAE PK/PD評價參數(shù) 代表性類別 代表性品種 濃度依賴性 （ Cmax/MIC或 AUC24/MIC) 氨基糖苷類 喹諾酮類 硝基咪唑類 奈替米星 環(huán)丙沙星 甲硝唑 67 濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標是： C max/MIC≥8～ 10，或 AUC/MIC ≥100~125時可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。 ① 無較長 PAE利用結(jié)合參數(shù) TMIC來評價，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利奈唑胺等。 69 時間依賴性 PK/PD評價參數(shù) 代