【正文】 規(guī)性文件 證據(jù)性文件 質(zhì)量方針目標(biāo) 結(jié)構(gòu)與職能 識別過程與要素 加以管理與控制 重要過程與 活動(dòng) 要有程序 單項(xiàng)活動(dòng) 怎么 做 質(zhì)量管理體系文件結(jié)構(gòu)與 要點(diǎn) 建立質(zhì)量管理體系的工作步驟 1 全員培訓(xùn)，提高質(zhì)量意識；理解從“三全”到質(zhì)量體系的總思路；了解質(zhì)量檢控的方法技術(shù)。進(jìn)行調(diào)研，研究改進(jìn)措施 。 5 綜合部門匯編醫(yī)院質(zhì)量手冊。 7 對質(zhì)量手冊的修改與審定。 9 按手冊實(shí)施，建全信息系統(tǒng)。 質(zhì)量體系設(shè)計(jì) 運(yùn)行 策劃設(shè)計(jì) 編制文件 采用 ISO9000的 4種方式 1 先咨詢，后認(rèn)證； 2 只 咨詢，不認(rèn)證，著眼學(xué)習(xí)改進(jìn)； 3 不咨詢，直接認(rèn)證； 4不咨詢，不認(rèn)證，自主采用，自我審核。 咨詢公司 醫(yī)院管理專家 醫(yī)院 1+23 （要重視公司品牌，更要重視來什么 樣的老師） 采用 ISO9000要與總結(jié)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)及糾正行風(fēng) 結(jié)合起來 三個(gè)體系同時(shí)建立 質(zhì)量管理 環(huán)境管理 三個(gè)體系一起上 職業(yè)安全衛(wèi)生管理 ISO 14001 環(huán)境管理體系 為病人與員工提供良好的環(huán)境（環(huán)境達(dá)標(biāo)） 制訂一個(gè)或多個(gè)環(huán)境手冊，建立質(zhì)量與環(huán)境兼容體系 職業(yè)安全衛(wèi)生管理體系 尚無 ISO標(biāo)準(zhǔn)（正在制定） 先執(zhí)行國際勞工組織制定的標(biāo)準(zhǔn) 防止勞動(dòng)者在崗位發(fā)生職業(yè)性傷害和健康危 害 防治非典實(shí)踐，對以上兩個(gè)管理體系的意義，深有 認(rèn)識 醫(yī)院評審與質(zhì)量認(rèn)證互補(bǔ) 醫(yī)院評審：全面評審，是開 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也是 運(yùn)營狀態(tài)評審 單項(xiàng)認(rèn)證： ISO9000質(zhì)量認(rèn)證 ISO14000環(huán)境管理體系認(rèn)證 職業(yè)健康及安全管理體系認(rèn)證 （ OHSAS 18001） 美國醫(yī)院國際聯(lián)合委員會(huì)（ JCI） 認(rèn)證 評審與認(rèn)證相互不是取代，而是互補(bǔ)： 重要的，不等于全面的 全面的，就是全面的，不必向單項(xiàng)認(rèn)證靠攏 認(rèn)證多元化，多元而卓越。療 效評價(jià)從中間指標(biāo)到建立終點(diǎn)指標(biāo)； ⑤臨床科研設(shè)計(jì)，力求達(dá)到 RCT要求； ⑥職稱晉升的論文，要向 RCT方向努力。 實(shí)踐臨床路徑 （ 病種醫(yī)護(hù)綜合流程） 病例質(zhì)控平臺(tái) 醫(yī)院就是一例一例地服務(wù) 病例：以病人為中心的質(zhì)控單元 不可再分的實(shí)體性質(zhì)控單元 是評價(jià)醫(yī)師護(hù)士工作的基本單元 對病例實(shí)施分型質(zhì)控 醫(yī)院 病種 科室 弱環(huán) 病例 醫(yī)師 操作項(xiàng)目 護(hù)士 多角度病例分型 您面前是一位什么樣的病人？ 分 型 角 度 識別重點(diǎn)病人 病 種 病 情 病種 重病、嚴(yán)重并發(fā)癥，終期病人 病情 緊急，重危，疑難 心理狀態(tài) 需要心理服務(wù)，有糾紛傾向 性別年齡 需特別關(guān)照的老人與婦幼 診 療 護(hù)理手段 經(jīng)濟(jì)地位 貧困，重要官員，社會(huì)名流 診療、護(hù)理手段 搶救， ICU， 大手術(shù)，高新技術(shù) 效果費(fèi)用 效果轉(zhuǎn)歸 死亡，有醫(yī)療缺陷，事故，糾紛 醫(yī)療費(fèi)用 超過標(biāo)準(zhǔn)，欠費(fèi) 護(hù)理分型重點(diǎn)：病情、心理、自理能力、經(jīng)濟(jì)地位 病例質(zhì)控流程 劣級病例 超費(fèi)用 事故糾紛 不滿意病例調(diào)查表 全院典型病例討論 上級醫(yī)師、護(hù)士長 ①核查效果 ②核查費(fèi)用 ③監(jiān)督病例評價(jià) ④講評有問題病例 ⑤檢查病歷 上級醫(yī)師、護(hù)士長 ①核查分型 ②診療計(jì)劃是否明確，有無過度服務(wù) ③貧困病人適宜診療 ④心理分型與對策 ⑤重點(diǎn)病人標(biāo)識與記錄 全程分型，全程質(zhì)控，醫(yī)護(hù)自控，上級監(jiān)控，服務(wù)到位，質(zhì)控到位 定時(shí)或隨機(jī)重點(diǎn)病人巡查 發(fā)現(xiàn)有問題病例，即時(shí)處理 重點(diǎn)病人報(bào)告制 重點(diǎn)病人查房制 重點(diǎn)病人討論制 重點(diǎn)病人日報(bào)表 (記事板標(biāo)志 ) 醫(yī)生護(hù)士 接診評估 診療計(jì)劃 初步分型 醫(yī)囑護(hù)囑 標(biāo)識 臨床質(zhì)控 每月病例質(zhì)量通報(bào) 質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部質(zhì)控 年終對個(gè)人及科室病例質(zhì)量總結(jié)通報(bào)講評 追究制 入 出 病歷質(zhì)控平臺(tái) 每個(gè)病人都有一份病歷 病歷：服務(wù)過程與結(jié)果的記錄 病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 服務(wù)質(zhì)量證據(jù) 《病歷書寫基本規(guī)范》 質(zhì)量信息之源 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 技術(shù)信息 《醫(yī)護(hù)診療護(hù)理常規(guī)》 管理信息 《病種診療標(biāo)準(zhǔn)》 病歷書寫者 ： 醫(yī)生、護(hù)士 （護(hù)理病歷更具連續(xù)性） 醫(yī)技人員，心理與 社 會(huì)學(xué)工作者 病人 病歷質(zhì)控者：科主任、護(hù)士長最關(guān)鍵 病歷檢控制 ： 查房病歷檢控制 出院審簽負(fù)責(zé)制 質(zhì)檢專家負(fù)責(zé)制 歸檔負(fù)責(zé)制 不合格病歷追究制 追究書寫者 追究檢控者 質(zhì)量評價(jià) 病歷 專職檢控 上級醫(yī)師 護(hù)士長 查房檢控 出院檢控 自控 醫(yī)師 護(hù)士 藥師 醫(yī)技 質(zhì)控部門 重點(diǎn)檢控 全面評價(jià) 病歷質(zhì)控平臺(tái) 病歷 病種 病例 指標(biāo) 質(zhì)量管理原理與運(yùn)作 一 、公辦醫(yī)院處于大變革的前夜 二、透視發(fā)達(dá)國家的質(zhì)量之路 三、分析我國醫(yī)院的質(zhì)量現(xiàn)狀 四、加強(qiáng)全員質(zhì)量教育是起點(diǎn) 五、發(fā)動(dòng)科主任護(hù)士長是關(guān)鍵 六、認(rèn)識質(zhì)量概念與三層次結(jié)構(gòu) 七、采用 ISO9000建立質(zhì)量管理體系 八、構(gòu)建病種、病例、病歷質(zhì)控平臺(tái) 九、建立質(zhì)量檢查體系 十、建立質(zhì)量評價(jià)體系 十一、通過再造流程提升質(zhì)量水平 十二、深入解決病人難以察覺的質(zhì)量問題 既要鑒別，又要把關(guān)，既要揭示，又要探索 把不負(fù)責(zé)的人查出來，把優(yōu)秀人員找出來 把問題查出來，把解決問題的思路找出來 查技術(shù)效果 全面的、全過程的檢查 查工作缺陷 服務(wù)前，查條件 服務(wù)中，查缺陷 服務(wù)后，查滿意 在質(zhì)量環(huán)上查，從三層次結(jié)構(gòu)上查 從技術(shù)到生活、心理、社會(huì)服務(wù)全面檢查 全面的檢查 質(zhì)量檢查的問題 醫(yī)院重視檢查，是優(yōu)點(diǎn)，又顯示質(zhì)量管理的幼稚 醫(yī)院走進(jìn)了 TQC， 尚未走出 QC 采用 ISO9000的醫(yī)院，沒有把檢查體系建立起來 質(zhì)量檢查沒有總體布局，偏重經(jīng)常性檢查 主要檢查護(hù)士，對醫(yī)生也有些檢查 小差錯(cuò)查出來不 痛不癢，大問題 很難查得出來 繁瑣與不足并存，有效與無效同在 檢查表 20年不變，檢查在慣性中向前運(yùn)動(dòng) 檢查仍屬經(jīng)驗(yàn)型，游離在現(xiàn)代質(zhì)量管理之外 有關(guān)檢查的概念 有關(guān)檢查的概念：評審、檢驗(yàn)、試驗(yàn)、測評、驗(yàn) 證、確認(rèn)、鑒定、監(jiān)視、監(jiān)測 檢驗(yàn)與檢查 ：通過觀察與判斷，適當(dāng)時(shí)結(jié)合測量與試驗(yàn)，所進(jìn)行的符合性評價(jià) 評審、審核 ：特指全面、隆重、權(quán)威性強(qiáng)的檢 查 確認(rèn) ：特指對重要過程的預(yù)先檢查 驗(yàn)證 ：特指檢查取證 測量與計(jì)量 ：特指使用儀器的檢查 檢查要素 四要素：目的、標(biāo)準(zhǔn)、手段、檢查者 幾個(gè)為什么：為什么查、根據(jù)什么查、查什么、怎 么查、 查完了怎么辦、由誰查 為什么查 ：證實(shí)符合性，尋找符合原因 根據(jù)什么查 ：使用什么標(biāo)準(zhǔn) 查什么 ：管理體系，產(chǎn)品與服務(wù)，基礎(chǔ)條件，工作環(huán)節(jié)， 終末效果，工作流程，組織，部門，個(gè)人 怎么查 ：全部檢查，抽查，預(yù)先檢查，實(shí)時(shí)檢查， 事后檢查，文件檢查，現(xiàn)場檢查，觀察，詢問，使用 儀器，評分，分等級 查完了怎么辦 ：發(fā)證，評等級，獎(jiǎng)勵(lì)，處罰，提建議 由誰查 ：第一方、第二方、第三方，官方，中介機(jī)構(gòu)，審 核員 檢查流程：制訂標(biāo)準(zhǔn) —— 制訂檢查計(jì)劃 —— 成立檢查組織 —— 實(shí)施檢查 —— 檢查后處理 質(zhì)量檢查體系 （三方十面的總體布局 ） 第一方檢查 醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理體系評審 醫(yī)院內(nèi)部年度目標(biāo)責(zé)任制績效考評 職能部門經(jīng)常性過程檢查 科室經(jīng)常性過程檢查 特殊過程確認(rèn) 醫(yī)院值班員巡查 醫(yī)院內(nèi)自動(dòng)監(jiān)測錄象系統(tǒng) 自我檢查 第二方檢查 病人投訴，或主動(dòng)邀請病人檢查 第三方檢查 醫(yī)院外部評審、認(rèn)證、評比、質(zhì)量公示 編制醫(yī)院質(zhì)量檢查手冊 是質(zhì)量管理體系文件的一部分 是質(zhì)量檢查總體布局的文字表達(dá) 是全醫(yī)院、各部門質(zhì)量檢查計(jì)劃的匯編 檢查計(jì)劃包括：檢查目的、內(nèi)容、組織、方式與流程 檢查清單是檢查總表，附重要的檢查表 檢查清單、檢查表、檢查點(diǎn)是一個(gè)體系 防控感染首先解開心結(jié)：醫(yī)院花錢，為病人省錢 環(huán)境監(jiān)測： 本底監(jiān)測（摸清情況，尋找規(guī)律） 重點(diǎn)科室監(jiān)測（手術(shù)室、嬰兒室、 ICU、 病房等） 重點(diǎn)部位監(jiān)測（床頭桌面、門把手、水龍頭等） 帶菌者監(jiān)測： 病人（ HAA， 創(chuàng)面，皮膚）陪人 工作人員（ HAA ,鼻腔、白大衣、手） 滅菌效果監(jiān)測： 對供應(yīng)室、制劑室監(jiān)測 對消毒滅菌藥（濃度）械（紫外線燈）監(jiān)測 對用品監(jiān)測（器械、濕化瓶、血壓計(jì)、呼吸機(jī)） 感染發(fā)病監(jiān)測 ： 現(xiàn)患病例跟蹤監(jiān)測（重點(diǎn)監(jiān)測對象） 回顧性發(fā)病監(jiān)測 醫(yī)院感染是檢查的重要內(nèi)容 三方十面的檢查網(wǎng)絡(luò) （第一方的四檢制） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 機(jī)關(guān)職能部門 臨床科 醫(yī)技科 護(hù)士長 科主任 護(hù) 師 主治醫(yī)師 護(hù) 士 醫(yī) 師 信息科 統(tǒng)計(jì)室 病案室 感染科 調(diào)劑室 藥檢室 檢修室 收費(fèi)處 四檢制： ? 縱檢，互檢，專檢，自檢。檢查時(shí)，從檢查點(diǎn) 庫調(diào)出檢查點(diǎn)，把重要度整合，按 百分制配 分，生成檢查單，按檢查 者人數(shù)復(fù)印備用 要點(diǎn)：原來是由檢查表支配人，現(xiàn)在由人支配表 全面檢查用檢查 表，日常檢查用檢查 單 原來是什么都查到，現(xiàn)在集中查主要問題 原來 100分零碎使用，現(xiàn)在握成拳頭 原來鉛印的表費(fèi)用高，現(xiàn)在現(xiàn)用現(xiàn)制 庫中貯存的點(diǎn)多而全，使用的點(diǎn)少而準(zhǔn) 建立 檢查點(diǎn)庫 日常使用 檢查單 不斷改進(jìn)檢查方法 檢查自身也有質(zhì)量： 設(shè)計(jì)的質(zhì)量，決定效度，能反映真實(shí)質(zhì)量 檢查的質(zhì)量，決定信度，具有可重復(fù)性 檢查方法：辦公桌上、網(wǎng)上調(diào)研，現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場檢查 ： 詢問 ：問什么，怎么問，選擇切入點(diǎn)，圍 繞主題，能放 能 收，學(xué)會(huì)聆聽 查看 ：要什么，看什么，怎么看 弄清 ：知不知，懂不懂，有沒有，做沒做，做得怎樣 檢查的藝術(shù)性 ：控制氣氛，掌握節(jié)奏 培訓(xùn)檢查員：內(nèi)審員培訓(xùn)可供參照 培養(yǎng)公正的檢查員：