【正文】 要的影響。按病歷書寫基本規(guī)范時限要求。沒有勝任的人員，沒有過硬的技術，沒有必要的物質設備，沒有對人員、技術物質設備、時間等進行有效管理的規(guī)章制度，或者有制度不落實，醫(yī)療服務質量也就沒有基本的保證！過程質量過程質量 現代質量管理更重視 “ 過程質量 ” 管理環(huán)節(jié)質量控制：患者就醫(yī)流程 ；關鍵 “交接口 ” ；操作具體步驟。 。，行使質量決策職能，而不僅僅是行政職能部門管理。，全體員工都直接、間接的影響著醫(yī)療服務質量。，必須在質量體系建設下功夫，通過質量策劃、質量控制、質量保證、質量改進，開展質量可持續(xù)提高的管理活動。全面質量管理全面質量管理第一階段：傳統(tǒng)質量管理階段第二階段：質量檢驗階段第三階段：統(tǒng)計質量控制階段第四階段：全面質量管理階段全面質量管理全面質量管理全面質量管理： 通過專門的組織制定質量計劃，在系統(tǒng)內開展連續(xù)的醫(yī)療服務改善活動，使服務的質量滿足病人的期望。PDCA循環(huán)指計劃、執(zhí)行、檢查和總結循環(huán)上升的過程。全面質量管理帶來許多觀念全面質量管理帶來許多觀念。醫(yī)院質量管理的基本原則、任務和要求醫(yī)院質量管理的基本原則、任務和要求基本原則：根據全面質量管理的理論，結合醫(yī)院面臨的衛(wèi)生體制改革的新環(huán)境、新要求，原則如下：、質量第一；，不斷提升；，強調全過程、全部門和全員的質量管理；；。從而實現全面質量管理。，強化質量意識與服務意識，制定科室質量管理實施方案，做到具體分工，各負其責。末質量檢查，定期出具質量檢查報告，發(fā)放至有關科室，并將質量檢查中發(fā)現的問題定期向醫(yī)院報告，以便做出整改及有關獎懲處理決定。（二） PDCA循環(huán)的八個步驟，找出存在的質量問題，找出主要因素，制定質量改進計劃，按預定目標和措施分頭貫徹執(zhí)行，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執(zhí)行情況，把執(zhí)行的效果進行標準化，制定制度條例，以便鞏固。以科學、技術和實踐經驗的綜合結果為基礎，經有關方面協(xié)商一致，由主管機構批準，以特定形式發(fā)布，作為共同遵守的準則和依據。醫(yī)院質量管理方法醫(yī)院質量管理方法(1)以醫(yī)療工作為中心的原則。(3)優(yōu)化和效益的原則。(5)采用簡化和統(tǒng)一化的形式。（ 2）實現科學管理的基礎。（ 4）促進醫(yī)院業(yè)務技術水平的提高。醫(yī)院質量管理方法醫(yī)院質量管理方法（ 1）醫(yī)療技術標準：包括基礎標準、原則標準、操作標準、質量標準、安全衛(wèi)生環(huán)境標準。（ 3）服務標準。這是我院一貫堅持的原則。? 將個人的成長與綜合考核緊密結合。醫(yī)院質量管理組織體系醫(yī)院質量管理組織體系目標： 實現系統(tǒng)的功能和作用，完成系統(tǒng)的特定任務。主要因素：個人素質、職業(yè)責任感、技能、經驗和質量意識。： 制定科室質量控制方案及考評制度，對科室工作活動各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控。醫(yī)院質量管理組織體系醫(yī)院質量管理組織體系委員會下設質量與安全管理辦公室。具體職責如下。，制定質量與安全管理工作目標、工作計劃、考核方案和考核細則，監(jiān)督并指導各委員會執(zhí)行。，做好有關質量的檢查、考核工作，認真探討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作，實現質量持續(xù)改進。，并監(jiān)督實施。會議議題議程由秘書匯總報副主任審核、主任批準。 《 質量通報及分析 》 ，主要內容為重點監(jiān)測指標完成情況、各委員會需要通報的指標情況等。標準體系標準體系? 有了正確的思想導向和嚴密的組織后，如何制定行之有效、便于操作的考核標準并付諸實施顯得尤為重要。醫(yī)療質量考核標準醫(yī)療質量考核標準（外科系統(tǒng)（外科系統(tǒng) 350分）分） 一、指標評價二、醫(yī)療質量三、醫(yī)療制度一、指標評價一、指標評價 (1)考核內容 分值 扣分原因（一）病床使用率 ≥95% 3 每下降 5%扣 1分（二）平均住院日（ 見 附表） 3 每增加 1天扣 1分（三）入出院 診 斷符合率 ≥95% 3 每下降 1%扣 1分（四）手 術 前后 診 斷符合率 ≥95% 5 每下降 1%扣 1分（五）急危重癥 搶 救成功率 ≥80% 4 每下降 1%扣 1分（六）三日確 診 率 ≥90% 3 每下降 2%扣 1分（七） Ⅰ 類 切口甲 級 愈合率 ≥97% 5 每下升 1%扣 1分（八）無菌切口感染率 ≤% 5 每上升 %扣 1分一、指標評價一、指標評價 (2)考核內容 分值 扣分原因（九）法定 傳 染病 報 告率 100% 5 漏 報 1例扣 2分（十）醫(yī)院感染率 ≤10% 4 每上升 1%扣 1分（十一）醫(yī)院感染漏 報 率 ≤10% 4 每上升 1%扣 1分（十二）急救物品完好率 100% 3 每下降 1%扣 1分（十三）成分 輸 血比例 ≥85% 3 每下降 1%扣 1分（十四） 擇 期手 術 患者 術 前平均住院日（外科候手 術 日）（ 見 附表）5每超 過 1天扣 1分（十五） 藥 品 費 用占 總費 用比例（見 附表） 10每超 過 2%扣 1分二、醫(yī)療質量二、醫(yī)療質量 (1) 考核內容 分值 扣分原因（一）病例案醫(yī) 療質 量 優(yōu)良率 ≥90% 30抽 查終 末病病立及在架病 歷 30177。未按 規(guī) 范操作 1例扣 1分，未按 規(guī) 定填寫操作 記錄單 1例扣 。抽 查 使用麻醉、精神 藥 品病例，未按 藥 物適 應 癥、用 藥劑 量使用者 1例扣 。（八）申 請單質 量 各 類檢查單 必 須認真填寫出，不得缺 項10檢查發(fā)現 1例不合格者扣 1分二、醫(yī)療質量二、醫(yī)療質量 (4) （九）手 術質 量1. 術 前① 各 類 告知 書 （手 術 同意 書 、 輸 血同意書 、麻醉 訪視 等）， 認 真填寫并完善 簽名（各 級 醫(yī) 師 、病人及家屬）② 手 術 前 討論 是保 證 手 術質 量的重要措施之一，必 須 按 衛(wèi) 生 廳 的要求格式 認 真執(zhí) 行，在 術 前完成。② 手 術 必 須 按既定方案 實 施， 規(guī) 范操作。未及 時報請 上 級醫(yī) 師 或上 級 醫(yī) 師 未及 時 妥善 處 理者，不得分。當事者按醫(yī) 療 事故條例 處理。（四） 嚴 格 執(zhí) 行院內 傳 呼制度 總 住院及二 線 班醫(yī) 師 接到傳 呼 3分 鐘 內回 話 ， 10分 鐘內趕到 現場5未及 時 回 電話 或及 時 趕到 現場 每次扣 ，不回 電話 或未到 現場 每次扣 1分三、醫(yī)療制度三、醫(yī)療制度 (2)（五） 傳 染病疫情 報 告制度 10醫(yī) 務辦 定期 檢查 ， 發(fā)現遲報 每例扣 1分，漏 報 1例扣 2分（六）院內感染 報 告制度 發(fā)現 院內感染病例及 時書 面上 報 感染管理科5漏 報 1例扣 1分（七） 嚴 格 執(zhí) 行上 級衛(wèi) 生行政管理部 門規(guī) 定的 “手 術分 級 管理制度 ”，重大手 術審 批制度5不定期抽 查 ， 發(fā)現 未按 規(guī) 定級別實 施手 術 者 1例扣 1分；重大手 術 無 報 告， 審 批不得分（八）危重、疑 難 病例、死亡病例、出院病例 討論 制度10討論記錄過簡 ，流于形式每次扣 1分三、醫(yī)療制度三、醫(yī)療制度 (3)（九）危重病人 搶 救制度，有危重病人 搶 救 預 案、參加人 員 、工作流程、 搶 救 記錄 10搶 救危重病人，必 須 有上 級 醫(yī) 師 參加，反之每次扣 1分； 搶 救無 記錄 每次扣 1分（十）病案管理借 閱 制度 本院醫(yī) 師 借 閱 病案，必 須辦 理借 閱 手 續(xù) ，按期 歸還 。實際考核時，按得分率計：實得分 /應得分＊ 100%。 份， 優(yōu) 良率下降 1%扣 1分， 1份 Ⅲ 級 病 歷 扣 ，1分 Ⅳ 級 病 歷 扣 2分， 1份 Ⅴ 級 病 歷 扣 5分