【正文】 a受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，最常見的不良事件是出血。另外尚有藥物相關(guān)的非出血性不良反應(yīng)，惡心 (％ )、發(fā)熱 (％ )、頭痛 (％ )； 替羅非班在 PCI中的作用機制： ① 通過抑制血小板 Ⅱ b／ Ⅲ a受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負荷，減少 PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成； ②可以抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改善 AMI患者行急診 PCI術(shù)后血流和心肌灌注，減少 PCI術(shù)后慢血流及無復(fù)流出現(xiàn)； ③ 改善支架后引起的內(nèi)皮細胞功能紊亂，改善內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流； ④能減少 PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠端栓死的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域的再灌注。 ? 其它不良反應(yīng) 骨盆痛疼（ 6%） 冠狀動脈破裂（ 5%） 心動過緩（ 4%） 頭昏（ 3%） 下肢痛（ 3%） 迷走神經(jīng)反應(yīng)（ 2%） 出汗（ 2%） 惡心（＞ 1%) 頭痛（＞ 1%) 可逆性血小板減少（ %） 使用替羅非班的監(jiān)測問題 ? 血小板計數(shù) ? 負荷劑量 6h后及用藥期間，至少每日 1次 ? 當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時，應(yīng)加強監(jiān)測 替羅非班的應(yīng)用范圍 ? ACS（ PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療） ? 中 /高危 ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者） ? PCI術(shù)中 ? 血栓負荷較重者 ? 慢血流、無血流者 ? 斑塊負荷重，預(yù)擴后遠端栓塞風(fēng)險高者 ? 靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴張者 ? PCI術(shù)后 ? 血栓形成風(fēng)險高者 ? 血小板增高癥或血小板功能亢進者 ? 等待外科手術(shù)者 ? 術(shù)前 10天停 ASA、術(shù)前 1周停氯吡格雷；術(shù)前 4h停替羅非班 根據(jù)不同的心血管風(fēng)險的評估，推薦阿司匹林作為一級預(yù)防。從而達到通過檢測血小板功能判斷預(yù)后，監(jiān)測抗血小板藥物，一個嶄新的個體化抗血小板治療的時代即將到來。但在沒有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用。相反，對于行 PCI的患者，通過加用靜脈 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑強化抗血小板治療來減少與操作有關(guān)的血栓并發(fā)癥是合理的。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。 ②肝素與 AT III分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素． AT III復(fù)合物，使 AT III分子中的精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。其中 IIa和 Xa最易受抑制，滅活 IIa不僅可以阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制 IIa引起的因子 V和 Ⅷ 的活化。游離后的肝素可再與 AT III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。與普通肝素類似，低分子肝素的糖鏈中，大約共有 1／ 3具有結(jié)合凝血酶的戊糖序列，但含有 18個以上糖單位能結(jié)合凝血酶的糖鏈在低分子肝素明顯少于普通肝素。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了滅活 Xa因子的活性，其抗 Xa與抗 Ⅱ a因子之比為 ： 1。低分子肝素 抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子 Xa，這就進一步增強了抗凝效果。 ②它與血小板和 PF4結(jié)合力下降則可以解釋肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率較低。生物利用度較高 (80％ )，用法較簡單。 ④ 比較安全，不必經(jīng)常進行劑量監(jiān)控。 ? 其藥效較易控制 ， 不需監(jiān)測 APTT ? 易于用于院外患者 ? 療效可靠使用方便 （ 可皮下及靜脈給藥 ） ? 目前已成為 ACS患者抗凝的首選藥物 克賽 、 速碧林 、 法安明 低分子肝素 ( LMWH ) 新型抗凝藥物比伐盧定 (bivalirudin) 比伐盧定是合成的 20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點和陰離子結(jié)合位點發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性，其清除依賴于腎功能，和劑量及性別無關(guān)，腎功能正常時的半衰期為 25 min，輕度腎功能不全時不影響本品的清除，中度至重度腎功能不全會使本品的清除率下降約 20％，而透析患者則可下降 80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測活化凝血時間 (activated clotting time， ACT)。 新型抗凝藥物磺達肝癸鈉 (商品名安卓 ) 是人工合成的單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。藥理特點為特異性結(jié)合抗凝血酶 III(ATIII)，選擇性作用于 Xa，對因子 Xa的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度 100％。 磺達肝癸鈉 的藥物臨床試驗確定的最佳劑量為。給藥 34 d后達到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。由于個體內(nèi)和個體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無需調(diào)整。當(dāng)肌酐清除率 20ml／ min時，禁忌使用。 ? 在 2021年中國 PCI指南基礎(chǔ)上，參考 2021年和2021年新近發(fā)布的國際相關(guān)指南。 為了便于讀者了解 PCI對某一適應(yīng)證的價值或意義，指南對推薦類別的表述沿用圍際通用的方式： ? l類：指已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 Ⅱ a類：有關(guān)證據(jù) /觀點傾向有用 /有效，應(yīng)用這些操 作或治療是合理的。 ? Ⅲ 類：指已證實和 (或 )一致公認無用和 (或 )無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。 ? 證據(jù)水平 B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。 穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療 ? 具有下列特征的患者進行血運重建可以改善預(yù)后： ? 左主干病變直徑狹窄 50％ (I A)；前降支近段狹窄 ≥70％ (I A)； ? 伴左心室功能減低的 2支或 3支病變 (I B)； ? 大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的 10％， I B)。 穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療 ? 具有下列特征的患者進行血運重建可以改善癥狀： ? 任何血管狹窄 70％伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者 (I A)； ? 有呼吸困難或慢性心力衰竭 (CHF)，且缺血面積大于左心室的 10％，或存活心肌的供血由狹窄 ≥70％的罪犯血管提供者 (Ila B)。 急性冠脈綜合征（ ACS）分型 ? ST段抬高的 ACS（ STEACS） ： ? ST段抬高的急性心肌梗死（ STEMI） ? 非 ST段抬高的