【正文】 34 ? Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 35 在成年人其厚度約為 1mm， 其長徑平均為 （ 男 ） 和 （ 女 ） ， 短徑男女均平均為 。 其左側(cè)面完全位于左室流出道 ， 嵌于主動脈右瓣環(huán)和后瓣環(huán)所圍成的凹陷內(nèi)； 右側(cè)面有下移的三尖瓣隔瓣環(huán)的前段附著 ， 由此將其分為右房和右室兩部分 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 36 第四章 心間隔 一 、 房間隔 房間隔 interatrial septum 又稱房中隔 ， 位于左 、 右心房之間 ， 由兩層心內(nèi)膜和其中間的 心房肌及結(jié)締組織組成 。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 37 ?前緣 — 正對主動脈后竇的中點(diǎn) ， 其下方為中心纖維體 。 ?上緣 — 與上腔靜脈內(nèi)側(cè)壁相延續(xù) 。 ?左側(cè)為二尖瓣環(huán) ， 其后內(nèi)交界在中心纖維體的左后方 。 室間隔上方呈斜位 ， 隨后向下至心尖呈順時針方向作螺旋狀扭轉(zhuǎn)； 室間隔中部向右側(cè)隆凸 ， 前上部向左側(cè)傾斜 。 ? 前緣相當(dāng)于前室間溝 ? 后緣相當(dāng)于后室間溝 ? 上緣復(fù)雜，分三部分：前部彎曲，后部較平直， Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 41 ? （動脈間部） ：向上與大動脈根部相連，橫切面上呈 s形彎曲，其前部向左凸，主要由肺動脈左竇下緣形成；其后部向右凸，主要由主動脈右竇下緣形成 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 42 ? （膜性部） ： 此不最小，相當(dāng)于三尖瓣隔側(cè)瓣前 1/4及 前瓣內(nèi)側(cè)端附著處 （房室部） ： 界于右心房和左心室之間，左側(cè)有二尖瓣附著，右下方側(cè)有三尖瓣附著 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 43 ? 從機(jī)能上看，室間隔肌部屬于左心室 ? 從發(fā)生和形態(tài)上，室間隔可分為三部分： ：較小，靠近房室瓣，表面光滑，來源于原始肌性室間隔 ：為室間隔中下部，表面肌束發(fā)達(dá)，肉柱明顯，由原始室壁向下消化吸收形成。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 44 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 45 結(jié)構(gòu)上 ， 室間隔可分為肌部和膜部兩部分 。 由心內(nèi)膜覆蓋心室肌而成 。 其上界為主動脈右瓣和后瓣的下緣 ， 前緣和下緣為室間隔肌部 ， 后緣為右心房壁 。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 46 三、房室隔 房室隔為房間隔與室間隔之間的過度、重疊區(qū)域。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 47 房室隔右側(cè)面全部位于右心房，即右心房的下壁。 房室隔前部、膜部的后下緣有房室束， 它與隔側(cè)尖附著緣處相交叉； 房室隔前部的后端、中心纖維體的右側(cè)面有房室結(jié) Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 48 ? 一、心內(nèi)膜 ? 是被覆于心腔內(nèi)面的一層潤滑膜，由 內(nèi)皮層、內(nèi)皮下層構(gòu)成。 乳頭肌和腱索處沒有內(nèi)膜下層。包括心房肌、心室肌和心傳導(dǎo)纖維三部分。 心肌纖維分層呈束狀排列；心肌間質(zhì)填充于心肌纖維之間， 括心肌膠原纖維、 彈性纖維、血管、 淋巴管、神經(jīng)纖維 及一些非心肌細(xì)胞。 心房壁較薄，由 深、淺兩層 肌纖維組成。其中右心房的界嵴、卵圓窩緣是右側(cè)縱行纖維增強(qiáng)所致。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 53 縱行纖維在血管開口處呈環(huán)行排列，并向血管壁延伸 1~2cm。 過當(dāng)心房收縮時，環(huán)行纖維具有括約作用，可阻止血液返流。 有助于瓣膜的關(guān)閉 心房肌纖維在回心的靜脈口周圍呈環(huán)行排列， 形成“心肌袖”或“靜脈袖”，其內(nèi)多含有 P樣細(xì)胞， 與異常心率的發(fā)生有關(guān) Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 54 心房肌具有分泌功能 心鈉素 ，分布于心肌細(xì)胞，以心房含量最高，室間隔最低，具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管和降低血壓的作用。心洋地黃素與受體結(jié)合，抑制 NaK ATP酶活性，有強(qiáng)心、利鈉、利尿、縮血管的作用。 調(diào)節(jié)冠狀循環(huán)，引起冠狀動脈緊張性收縮，增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮力，促進(jìn)心內(nèi)交感興奮。 Mall（ 1911） 提出的 “ V”形袢學(xué)說指出 ， 淺層心室肌從心底的纖維支架上發(fā)出 ， 螺旋 、 斜行向下達(dá)心尖 ， 纖維扭曲構(gòu)成心渦 ， 并且反轉(zhuǎn)卷入心腔面 ， 延續(xù)為深層 。 心室肌 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 56 ? 深、淺兩層之間為 中層心肌 ，起于心纖維支架，肌纖維走行方向較為水平（傾斜度較?。?，至心室中下 1/3交界處反轉(zhuǎn)螺旋上行，止于纖維支架。 ? 他過分強(qiáng)調(diào)心纖維支架作為心肌纖維起止點(diǎn)的作用，認(rèn)為心室肌起于房室環(huán)、止于動脈干，但缺乏必要的解剖學(xué)依據(jù)。 他們認(rèn)為心室的淺層肌是螺旋下行的 ， 在心尖處與深層螺旋形心肌相連； 從心肌纖維結(jié)構(gòu)上看 ， 每一個心肌纖維在數(shù)個方向上發(fā)出分支 ， 分別與其它心肌纖維相連 ， 同時 ， 相鄰的心肌纖維也相互扭轉(zhuǎn) ， 形成猶如扭轉(zhuǎn)的繩索樣的結(jié)構(gòu) 。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 58 ? 套疊多層螺旋學(xué)說 （ Guasp， 1970； Streeter， 1969，1979， 1980） 認(rèn)為，心室肌的肌纖維方向由淺入深是逐步改變的，猶如展開的折扇股，其纖維是不斷分層的。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 59 現(xiàn)在對心室肌構(gòu)筑的認(rèn)識，實(shí)際上是對各種學(xué)說的取舍和綜合， 一般認(rèn)為心室肌纖維大致有 3層組成： 心外膜下層肌纖維、 中層肌纖維 和心內(nèi)膜下層肌纖維 ， 這和心臟標(biāo)本的實(shí)際解剖分離 所觀察到的結(jié)果相一致。 中層肌纖維： 呈環(huán)狀，僅存在于左心室和室間隔。 心尖部淺、深層形成心渦，缺少中層橫行肌 前壁淺層較為傾斜，后部心纖維較為橫行 三層均參與構(gòu)成室間隔 右心室只有 心外膜下肌纖維和心內(nèi)膜下肌纖維。 心肌橋最早在 1922年由 Crainicianu首先提出并論述其存在 ， 后來 （ 1960） portsmann及 Iwig在冠狀動脈造影中再次證實(shí)心肌橋的存在并發(fā)現(xiàn)心肌橋在心室收縮期壓迫壁冠狀動脈使之狹窄 。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 63 Ferreira等人將心肌橋劃分為 表淺型和縱深型 ， 表淺型 較為常見 ， 約占 2/3， 主要累及左冠狀動脈的前降支（ LAD） ， 其發(fā)生與性別和年齡無關(guān) ， 在冠狀動脈造影中卻不易檢出 。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應(yīng)用解剖學(xué) 64 心肌橋的長度各家報道不一