【文章內(nèi)容簡介】 側尖附著緣處相交叉； 房室隔前部的后端、中心纖維體的右側面有房室結 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 48 ? 一、心內(nèi)膜 ? 是被覆于心腔內(nèi)面的一層潤滑膜，由 內(nèi)皮層、內(nèi)皮下層構成。 ? 內(nèi)皮層由單層扁平上皮細胞構成，與大血管的內(nèi)皮相延續(xù)，位于連續(xù)的基膜上； ? 內(nèi)皮下層位于基膜外，由較致密的結締組織和彈力纖維構成， 可分為兩層， 第五章 心壁與心肌的構筑 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 49 ?內(nèi)層較薄，由成纖維細胞、膠原纖維和彈力纖維構成， 為一細密的結締組織層，其中有少量的平滑肌束， 尤其在室間隔出較多； ?外層靠近心肌膜，也稱內(nèi)膜下層， 此層較厚，為較疏松的結締組織，含有小血管、淋巴管和神經(jīng)，在心室的內(nèi)膜下層含有心傳導系的 Purkinije纖維。 乳頭肌和腱索處沒有內(nèi)膜下層。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 50 二、 心肌膜 ?心肌膜由心肌纖維和心肌間質(zhì)組成， ?主要有心肌構成。包括心房肌、心室肌和心傳導纖維三部分。 ?心房肌和心室肌是心壁的主體，它們附著于心纖維骨骼上， ?并被其分開而互不延續(xù)、互不連接，形成一個心電絕緣帶。 心肌纖維分層呈束狀排列；心肌間質(zhì)填充于心肌纖維之間， 括心肌膠原纖維、 彈性纖維、血管、 淋巴管、神經(jīng)纖維 及一些非心肌細胞。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 51 心房肌 心房肌束呈網(wǎng)格狀排列，形成肉眼可見的梳狀肌。 心房壁較薄，由 深、淺兩層 肌纖維組成。 淺層 的肌束橫行，環(huán)繞左、右行房，為左、右心房所共有， 其中心房前壁的心肌纖維較為發(fā)達，橫行跨過心底部，并有一部分延伸為房間隔的肌纖維； Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 52 深層 為縱行肌束，呈袢狀， 分別環(huán)繞左、右心房， 在左、右心房是獨立的。其中右心房的界嵴、卵圓窩緣是右側縱行纖維增強所致。 一般分袢狀和環(huán)狀兩種形式， 環(huán)狀纖維 環(huán)繞左、右心耳、腔靜脈口、肺靜脈口以及卵圓窩周圍； 袢狀纖維 分別繞左、右心房的前后面，最后終止于房室環(huán)。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 53 縱行纖維在血管開口處呈環(huán)行排列，并向血管壁延伸 1~2cm。 有類似瓣膜的作用。 過當心房收縮時，環(huán)行纖維具有括約作用，可阻止血液返流。 在房室口周圍，心房肌纖維延續(xù)至瓣膜基底部。 有助于瓣膜的關閉 心房肌纖維在回心的靜脈口周圍呈環(huán)行排列， 形成“心肌袖”或“靜脈袖”，其內(nèi)多含有 P樣細胞， 與異常心率的發(fā)生有關 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 54 心房肌具有分泌功能 心鈉素 ，分布于心肌細胞，以心房含量最高，室間隔最低，具有利鈉、利尿、擴張血管和降低血壓的作用。 抗心率失常肽 —— 牛心，分布于右心耳和心房后壁 內(nèi)源性類洋地黃素 —— 廣泛分布于心、腦、肝、肺、腎等組織中。心洋地黃素與受體結合，抑制 NaK ATP酶活性，有強心、利鈉、利尿、縮血管的作用。 腎素血管緊張素系統(tǒng) —— 右心房含量最高，作用欠清。 調(diào)節(jié)冠狀循環(huán)，引起冠狀動脈緊張性收縮，增強心肌細胞收縮力，促進心內(nèi)交感興奮。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 55 心室肌較厚 ， 尤以左心室顯著 ,而且心室的肌纖維排列較心房更為復雜 ， 也是多年來心臟研究和觀察的熱點 ， 由此也形成了心室肌構筑的不同學說 。 Mall（ 1911） 提出的 “ V”形袢學說指出 ， 淺層心室肌從心底的纖維支架上發(fā)出 ， 螺旋 、 斜行向下達心尖 ， 纖維扭曲構成心渦 ， 并且反轉卷入心腔面 ， 延續(xù)為深層 。 深層心室肌再螺旋上行止于纖維支架上； 深層肌分別包繞左 、 右心室 ， 并且形成肉柱和乳頭肌 。 心室肌 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 56 ? 深、淺兩層之間為 中層心肌 ，起于心纖維支架，肌纖維走行方向較為水平（傾斜度較?。?，至心室中下 1/3交界處反轉螺旋上行，止于纖維支架。 ? 其核心是心肌纖維起于心纖維支架，行程中螺旋扭曲 ? 呈“ 8”字狀，最后再回到纖維支架。 ? 他過分強調(diào)心纖維支架作為心肌纖維起止點的作用，認為心室肌起于房室環(huán)、止于動脈干，但缺乏必要的解剖學依據(jù)。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 57 雙螺旋學說 是 Grant（ 1965） 等人提出的觀點 。 他們認為心室的淺層肌是螺旋下行的 ， 在心尖處與深層螺旋形心肌相連； 從心肌纖維結構上看 ， 每一個心肌纖維在數(shù)個方向上發(fā)出分支 ， 分別與其它心肌纖維相連 ， 同時 ， 相鄰的心肌纖維也相互扭轉 ， 形成猶如扭轉的繩索樣的結構 。 所以說 ， 在總體上和心肌纖維結構上 ， 心肌都是螺旋形排列的 。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 58 ? 套疊多層螺旋學說 （ Guasp， 1970； Streeter， 1969，1979， 1980） 認為，心室肌的肌纖維方向由淺入深是逐步改變的，猶如展開的折扇股，其纖維是不斷分層的。所以心室肌是由許多 層套疊在一起的、螺旋走行的、方向不同的肌層構成，各層之間無結締組織分隔，整個心室肌是一個整體。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 59 現(xiàn)在對心室肌構筑的認識，實際上是對各種學說的取舍和綜合， 一般認為心室肌纖維大致有 3層組成： 心外膜下層肌纖維、 中層肌纖維 和心內(nèi)膜下層肌纖維 ， 這和心臟標本的實際解剖分離 所觀察到的結果相一致。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 60 現(xiàn)在普遍認為心室肌由淺、中、深三層， 淺、深層為縱行肌，中層為橫行肌 心外膜下肌纖維： 大致呈環(huán)形繞右心室，縱行向下繞左 心室隔面，其延續(xù)為獨立的肺動脈瓣下漏斗部肌纖維。 中層肌纖維： 呈環(huán)狀，僅存在于左心室和室間隔。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 61 心內(nèi)膜下肌纖維： 是心外膜下肌纖維通過心渦向內(nèi)的延續(xù)。 心尖部淺、深層形成心渦，缺少中層橫行肌 前壁淺層較為傾斜，后部心纖維較為橫行 三層均參與構成室間隔 右心室只有 心外膜下肌纖維和心內(nèi)膜下肌纖維。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心臟的臨床應用解剖學 62 冠狀動脈及其分支常常有一段走行于心臟表面的淺層心肌深面 ，這一段橫跨冠狀動脈及其分支的淺層心肌被稱為 心肌橋（ myocardial bridge， MB） ， 此段血管稱為 壁冠狀動脈 。 心肌橋最早在 1922年由 Crainicianu首先提出并論述其存在 ， 后來 （ 1960） portsmann及 Iwig在冠狀動脈造影中再次證實心肌橋的存在并發(fā)現(xiàn)心肌橋在心室收縮期壓迫壁冠狀動脈使之狹窄 。 一般認為心肌橋是一種較為常見的先天性解剖異常 ， 其出現(xiàn)率在 67%以上 ， 尸檢出率在 15~85