【正文】 意見。甲級病案率90%以下按照醫(yī)院績效考核方案扣分。 2：終未質(zhì)量：獎勵：對醫(yī)師書寫的病歷每季度評價(jià)一次，由醫(yī)院病歷質(zhì)量考核委員會推薦，專家評議，評出的病歷書寫優(yōu)秀者年終由醫(yī)院按規(guī)定給予獎勵。 八：醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法 1：環(huán)節(jié)質(zhì)量： ⑴：每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級的責(zé)任醫(yī)師每份病歷扣 5 元，被評為丙級的每份病歷扣 50 元，未書寫病歷視為丙級病歷?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。 （ 2）：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會定期（每季度）向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析報(bào)告。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。 2：職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。 ⑷：醫(yī)院質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。 ⑵：職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 7：建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。 6：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。 4：對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)性化教育。 2：新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 4：健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 3：醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 6 ⑿：臨床用血審核制度。 ⑼：術(shù)前病例討論制度。 ⑺：危重病人搶救制度。 ⑸：查 對制度。 ⑶：分級護(hù)理制度。 2：重點(diǎn)對以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴：首診負(fù)責(zé)制度。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 四：質(zhì)量監(jiān)督考核 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、設(shè)備科分別組織醫(yī)療、醫(yī)技科室、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)督考核。 （ 7）：審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 6）：組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （ 4）：疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。 （ 2）：指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （ 8）：負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。 （ 5）：按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 3）：新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。 4 （ 2）：新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 11）：病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，告知出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)等。 （ 9）：對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （ 7）：對所分管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 5）： 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能 、胸透和其它所需的?？茩z查。 （ 3）：按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。 2：病房住院醫(yī)師 （ 1）：病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 5）處方書寫合格。具體用藥在病歷中記載，包括藥物用法、用量、療程。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等相關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實(shí)施。查找本科室存在的問題，提出整改措施。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量意識。定期檢查、記錄、分析、反饋，制定整改措施。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組。 （ 6）：定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量與安全管理簡報(bào)。 （ 4）：收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 2 (2）：定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。定期召開 全體委員會會議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，提出改進(jìn)措施。在院長、分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 三：管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人 員分為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。 二：目標(biāo)： 逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 1 xxxxx 醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 一：目的： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。 （一）：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 主 席： 副主席： 委 員： 秘 書： （二）：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé) 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部、感染管理科、藥劑科、設(shè)備科、保衛(wèi)科及臨床、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人及專家組成。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案，督促檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的執(zhí)行情況。質(zhì)管科職責(zé) : （ 1）：質(zhì)管科接受分管院長和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 3）：抽查各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向分管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報(bào)。 （ 5）：每季度 向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量與安全量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 （三）：科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)管員及專業(yè)人員組成。對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全全面管理。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范，責(zé) 任落實(shí)到個(gè)人。參加質(zhì)量與安全管理工作會議，反映問題。 （ 四 ）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 各級人員要求如下： 1： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 3 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （ 4）合理檢查，申請單書寫項(xiàng)目齊全、規(guī)范。 （ 6）合理收治病人。 （ 2）：急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。 （ 4）：病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 （ 6）：按專業(yè)診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 8）：按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動的記錄）。 （ 10）：診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染發(fā)生。 3：病房主治醫(yī)師 （ 1）：及時(shí)審核 下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑，指導(dǎo)下級醫(yī)師的操作。除對病史和查體的補(bǔ)充外，按照查房要求對：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則及目前診治新進(jìn)展；④診治中的注意事項(xiàng)等進(jìn)行分析、指導(dǎo)。 （ 4）：及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （ 6）：手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo) 準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 （ 7）：加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后管理工作。 4：病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）：組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 3）：對新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科 查房 2 次。 （ 5）：指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 5 （ 8）：審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。各科 室成立質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、考核。 五：健全規(guī)章制度 1：執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療、護(hù)理操作、技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 ⑵：三級醫(yī)師查房制度。