【正文】 （二） 妊娠病的辨證要點(diǎn) 應(yīng)抓住妊娠病不同臨床主證的特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象。 診斷時(shí)要 注意分清是母病動(dòng)胎還是胎元本身有 缺陷 ，是病理性妊娠本身的疾病還是妊娠期合并發(fā)生的內(nèi)、外科病證。 帶下量多，色白質(zhì)稠，如唾如涕，綿綿不斷者，多屬脾虛；量多質(zhì)薄，清稀如水者，多屬腎虛；量多質(zhì)稠，色黃或黃白相兼者，多屬濕熱。 要點(diǎn)二、帶下病的診斷與辨證要點(diǎn) （一） 帶下病的診斷 主要是以帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身或局部癥狀為依據(jù)。 婦產(chǎn)科疾病的中醫(yī)診斷與辯證要點(diǎn) 要點(diǎn)一、月經(jīng)病的診斷與辨證要點(diǎn) （一） 月經(jīng)病的診斷 主要是以月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的異常情況，以及伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的突出癥狀為依據(jù)。跌撲閃挫、外傷、經(jīng)期不節(jié)房事等直接損傷胞宮，使沖任失調(diào)，引起胎漏、胎動(dòng)不安、小產(chǎn)、帶下病等。 常見(jiàn)病機(jī)是沖任損傷、督脈虛損和帶脈失約。沖、任、督、帶、胞宮、胞脈、胞絡(luò)損傷是 婦產(chǎn)科疾病的主要病機(jī)和最終病位，是婦產(chǎn)科疾病與其他科疾病相區(qū)別的重要病機(jī)。 ：包括血虛、血瘀、血熱、血寒。氣病可以及血，血病可以及氣。 氣為血帥，血為氣母，氣以行血，血以載氣 。 的功能失常：包括脾氣虛弱、脾虛血少、脾陽(yáng)虛損。 的功能失常：包括腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)俱虛。 人是一個(gè)有機(jī)整 體，局部病變可以累及全身，全身病變也可影響局部。病情的輕重及預(yù)后的好壞與損傷的程度及抗損傷能力的強(qiáng)弱有直接關(guān)系。 細(xì)目二：發(fā)病機(jī)制 要點(diǎn)一、婦產(chǎn) 科疾病的病理生理特點(diǎn) 當(dāng)機(jī)體遭受內(nèi)、外各種致病因素的影響和侵害時(shí)，可使機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起婦產(chǎn)科疾病。 房勞多產(chǎn)，飲食不節(jié)，勞逸失度，跌仆損傷，藥誤蟲蝕。有外濕、內(nèi)濕之分。有外熱、內(nèi)熱，實(shí)熱、虛熱之別。有外寒、內(nèi)寒，實(shí)寒、虛寒之別。 銜接 胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。 以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的過(guò)程。 減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢，可分為 3種： 早期減速 變異減速 晚期減速 第五單元 正常分娩 決定分娩的四因素 ：子宮收縮力、腹肌和膈肌的收縮力以及肛提肌的收縮力。 正常值（ cm） 意義 對(duì)角徑 ～ 13 減去 ～ 2 cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，稱真結(jié)合徑。 為不正常 骨盆內(nèi)測(cè)量 小 結(jié) 骨盆內(nèi)測(cè)量：適用于骨盆外測(cè)量有狹窄者。 骨盆外測(cè)量 小結(jié) 骨盆外測(cè)量 正常值（ cm） 意義 髂棘間徑 23～ 26 間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度 髂嵴間徑 25～ 28 間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度 骶恥外徑 18～ 20 間接推測(cè)骨盆入口前后徑 長(zhǎng)度 坐骨結(jié)節(jié)間徑 ～ 出口橫徑，如＜ 8cm，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑 出口后矢狀 8 ～ 9 與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＞ 15cm時(shí)，表示骨盆出口無(wú)明顯狹 徑 窄 恥骨弓角度 90176。 細(xì)目六：妊娠診斷 要點(diǎn)： ※ 、晚期妊娠的診斷 、胎先露、 胎方位 胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分 胎方位 胎方位 子 宮 宮體 非孕時(shí) 妊娠足月時(shí) 重量 50g 1000g（ 20倍） 容量 5ml 5000ml（ 1000倍） 大小 753cm 352522cm 峽部長(zhǎng)度、比例 1cm 7～ 10cm 第四單元 產(chǎn)前保健 小 結(jié) 產(chǎn)前檢查 ：從確診早孕開(kāi)始，妊娠 20～ 36周期間每 4周檢查 1次，妊娠 36周起每周檢查 1次。妊娠末期，由于胎兒先露部壓迫膀胱與直腸，可見(jiàn)小便頻數(shù)、大便秘結(jié)等現(xiàn)象。 4～ 5個(gè)月后，孕婦可自覺(jué)胎動(dòng)，小腹逐漸膨隆。 妊娠初期，由于血聚于下，沖脈氣盛，易夾胃氣及肝氣上逆，出現(xiàn)飲食偏嗜，惡心作嘔，晨起頭 暈等現(xiàn)象。 （二）妊娠生理現(xiàn)象 妊娠期間胞宮行使藏而不瀉功能，月經(jīng)停閉。 （一）妊娠機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，受孕機(jī)理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈以及胞宮功能正常，男女兩精相合，即可構(gòu)成胎孕。 （ 2）胎盤的結(jié)構(gòu)：妊娠足月胎盤呈圓形或橢圓形盤狀，重 450～ 650g，胎盤分為胎兒面與母體面。臨床上可見(jiàn)下半身截癱的產(chǎn)婦仍能自然分娩。外生殖器官主要由陰部神經(jīng)支配，內(nèi)生殖器官 主要由 交感神經(jīng)與副交感神經(jīng) 支配。 ② 腹股溝深淋巴結(jié)：主要收納陰蒂、腹股溝淺淋巴，匯入閉孔及髂內(nèi)等淋巴結(jié)。 ① 腹股 溝淺淋巴結(jié)：分上、下兩組。 ③ 骶前淋巴組 ：收集來(lái)自直腸、陰道后壁及子宮等的淋巴。 ① 髂淋巴組： 收集來(lái)自陰道上部、宮頸、子宮及膀胱的淋巴。卵巢靜脈與同名動(dòng)脈伴行，右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈，故左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見(jiàn)。 血管、淋巴及神經(jīng) 血管 女性內(nèi)、外生殖器官的血液供應(yīng) 主要來(lái)自卵巢動(dòng)脈、子 宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。 骨盆底 骨盆底的解剖結(jié)構(gòu) 骨盆底由 多層肌肉和筋膜 組成，封閉骨盆出口，盆腔臟器賴以承載并保持其正常位置。 子宮 ： 稱之為 女子胞，又稱胞宮、胞臟、子臟、子處、子宮、血室。 子宮頸外口 ： 稱為 子門、子戶 。 中醫(yī)對(duì)女性生殖器的認(rèn)識(shí) 外陰 ： 中醫(yī)古籍稱之為 陰戶， 又 名四邊。卵巢前緣 中部有卵巢門，卵巢血管與神經(jīng)由此出入。輸卵管傘部有 “ 拾卵 ” 作用。 可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部 4部分。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道 穹隆 ，可分為前、后、左、右四部分，其中后穹隆 最深，與盆腔最低部分的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。上端包繞宮頸，下端開(kāi)口于陰道前庭后部。 （一） 陰道 為性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。 內(nèi)、外生殖器 外陰的范圍和組成 （一）陰阜 （二）大陰唇 （三）小陰唇 （四）陰蒂 （五）陰道前庭 內(nèi)生殖器及其功能 女性內(nèi)生殖器位于 真骨盆內(nèi) 。 類人猿型。 串講一 骨盆 骨盆的組成 ： 骶骨，尾骨，髖骨（髂骨、恥骨、坐骨） ： 恥骨聯(lián)合 骶髂關(guān)節(jié) 骶尾關(guān)節(jié) ： 骶棘韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 分界：真骨盆、假骨盆 入口平面 中骨盆平面 出口平面 骨盆的類型 女型：最多見(jiàn)。 男型：最少見(jiàn)，又稱漏斗型骨盆。 扁平型。 包括 陰道、子宮、輸卵管及卵巢 ，后兩者常被稱為 子宮附件。位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道。前壁長(zhǎng)約 7～ 9cm，與膀胱和尿道鄰接，后壁長(zhǎng)約 10～ 12cm，與直腸貼近。 （二）子宮 宮體 非孕時(shí) 妊娠足月時(shí) 重量 50g 1000g（ 20倍） 容量 5ml 5000ml（ 1000倍） 大小 753cm 352522cm 峽部 長(zhǎng)度、比例 1cm 7～ 10cm （三） 輸卵管 輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲 的管狀器官，內(nèi)側(cè)與宮角相連，外端游離，長(zhǎng)約 8～ 14cm。為卵子與精子相遇的場(chǎng)所，受精卵由輸卵管向?qū)m腔運(yùn)行。 從前面看 — 輸卵管、卵巢 從后面看 輸卵管、卵巢 （四） 卵巢 卵巢為一對(duì)性腺，呈扁橢圓形，外側(cè)以骨盆漏斗韌帶與盆壁相連，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮相連。成年婦女卵巢大小約 4cm3cm1cm ，重約 5～ 6g， 呈灰白色，絕經(jīng)后萎縮變硬。 處女膜 ： 稱為玉門（未嫁）、龍門（未產(chǎn)）、胞門（已產(chǎn)）。陰道，稱之為 子腸、產(chǎn)道、地道。 名稱 陰戶 陰道 胞宮 子門 別名 四邊 子腸、產(chǎn)道、地道 女子胞、子宮、子處、血臟、血室、子臟 子戶 西醫(yī) 外陰 陰道 子宮 子宮頸外口 功能 防御外邪入侵的第一道門戶，排月經(jīng)、泌帶下、排惡露之出口，合陰陽(yáng)之入口，又是娩出胎兒、胎盤之產(chǎn)門 排出月經(jīng)、分泌帶下的通道，陰陽(yáng)交合的器官，娩出胎兒的路徑 主行月 經(jīng)、分泌帶液、種子育胎、發(fā)動(dòng)分娩、排瀉惡露 防御外邪入侵的第二道關(guān)口，排月經(jīng)、泌帶液、娩出胎兒的通道 其他 處女膜：玉門、龍門、胞門 鄰近器官 女性生殖器的鄰近器官主要有尿道、膀胱、輸尿管、直腸、闌尾。若骨盆底的結(jié)構(gòu)與功能異常，可影響 盆腔臟器 的位置和功能，甚至引起分娩障礙；而分娩處理不當(dāng)，亦可損傷骨盆底。 盆腔靜脈在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染易于蔓延。 淋巴 主要包括外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。 ② 腰淋巴組：收集宮體、宮底、輸卵管及卵巢的淋巴。 分深、淺兩部分，均匯入髂淋巴組。上組收集外生殖器、陰道下段、會(huì)陰及肛門等部的淋巴液；下組收納會(huì)陰及下肢的淋巴液，其輸出管大部分注入腹股溝深淋巴結(jié)，少部分注入髂外淋巴結(jié)。 神經(jīng) 女性內(nèi)、外生殖器官由 軀體神經(jīng)和自主神經(jīng) 共同支配。子宮平滑肌有自律活動(dòng)，完全切斷其神經(jīng)仍能有節(jié)律地收縮，還能完成分娩活動(dòng)。 串講二 正常 細(xì)目一： 妊娠 細(xì)目二：受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床 要點(diǎn)： ※ 、輸送及著床的相關(guān)概念 、輸送及著床的機(jī)理 細(xì)目三 胎兒附屬物的形 成及其功能 要點(diǎn)一 胎兒附屬物的形成 （ 1）胎盤的形成 是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。 細(xì)目四：妊娠期母體的變化 要點(diǎn)： 妊娠期各系統(tǒng)變化特點(diǎn) ※ 細(xì)目五：中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí) ※ 要點(diǎn)：中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí) 中 醫(yī)稱妊娠為 “ 重身 ” 、 “ 懷子 ” 或 “ 懷孕 ” 。另外，受孕須有一定的時(shí)機(jī)，即 “ 氤氳之時(shí) ” 、 “ 的候 ” ，相當(dāng)于排卵期。臟腑、經(jīng)絡(luò)之血下注沖任胞宮以養(yǎng)胎元，因此，孕婦機(jī)體出現(xiàn) “ 血感不足，氣易偏盛 ” 的生理特點(diǎn)。孕婦可自覺(jué)乳房脹大，乳頭、乳暈顏色加深，妊娠中期白帶稍增多。妊娠 6個(gè)月后，胎兒增大，易阻滯氣機(jī)，水道不利，出現(xiàn)輕度腫脹。 妊娠 2～ 3個(gè)月后，六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。 預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法 ：以末次月經(jīng)的第 1天算起，月份數(shù)加 9（或減 3），日期加 7（陰歷加 14）。 骨盆出口橫徑的寬度，如小于 80176。以 24～ 36周陰道松軟時(shí)測(cè)量為宜。 坐骨棘間徑 10 真骨盆中部的橫徑 坐骨切跡寬度 ～ 6 3橫指 中骨盆后矢狀徑 1）胎心率的監(jiān)測(cè) ① 胎心率基線 ② 一過(guò)性胎心率變化 ② 一過(guò)性胎心率變化 加速：是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加 15bpm以上，持續(xù)＞ 15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。 ：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道 產(chǎn)力 （一）子宮 收縮力 （二）腹肌及膈肌收縮力 （三）肛提肌收縮力 產(chǎn)道 骨產(chǎn)道 （ 1）骨盆入口平面 （ 2）中骨盆平面 （ 3）骨盆出口平面 （ 1）骨盆軸 （ 2）骨盆傾斜度 入口平面 中骨盆平面 出口平面 軟產(chǎn)道 胎兒 胎頭徑線 （ 1）雙頂徑： （ 2）枕額徑： （ 3） 枕下前囟徑： （ 4）枕頦徑： 枕先露的分娩機(jī)制 銜接 → 下降 → 俯屈 → 內(nèi)旋轉(zhuǎn) → 仰伸 → 復(fù) 位及外旋轉(zhuǎn) → 胎肩及胎兒娩出等動(dòng)作。正常分娩以枕先露為多。 俯屈 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 仰伸 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎肩娩出 入口平面 胎兒 胎頭徑線 （ 1）雙頂徑： （ 2）枕額徑： （ 3）枕下前囟徑： （ 4）枕頦徑： 串講三 婦產(chǎn)科疾病的病因與發(fā)病機(jī)制 細(xì)目一：病因 細(xì)目二：發(fā)病機(jī)制 “