【正文】 兩點(diǎn)間距離。5．跟臀試驗(yàn) 俯臥位，患側(cè)屈膝，使足根靠近臀部，這時(shí)股神經(jīng)與股前側(cè)肌群受到牽拉而出現(xiàn)股前方放射痛。椎間盤突出病人常為陰性。為增加坐骨神經(jīng)牽拉強(qiáng)度可被動(dòng)使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時(shí)，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此方法又稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛。檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。五、脊柱檢查常用檢查方法1．坐位屈頸試驗(yàn)： 病人坐位，雙腿伸直，然后前屈頸活動(dòng)，如有椎間盤突出引起神經(jīng)根壓迫或刺激時(shí)，屈頸活動(dòng)常牽拉神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)疼痛，并向小腿放射，有時(shí)為減輕牽拉痛，患者雙下肢常不自主屈膝。如脊椎有病變，在受損部位可產(chǎn)生叩擊痛。深部的椎體疾患如結(jié)核或脊椎炎時(shí)，叩打局部，出現(xiàn)深部疼痛，而壓痛不明顯或較輕。第三腰椎橫突較其他腰椎橫突長，所承受的腰肌拉力較大，如有損傷，局部可有壓痛并沿大腿向下肢放射。n腰椎的橫突上有腰肌的起止點(diǎn)。方法：檢查脊椎壓痛時(shí)右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，正常人脊椎無壓痛。 脊柱前凸(lordosis)－脊柱過度向前彎曲，發(fā)生在腰椎部分時(shí)，又稱挺腰畸形，可見于妊娠等生理情況，也可因大量腹水、脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形所致。n⑸ 老年人脊柱后凸，多發(fā)生在胸段上半部，為骨質(zhì)退行性變、胸椎椎體被壓縮而成。n⑶ 青少年胸段下部及腰段均勻后凸，多為發(fā)育期姿勢不良或患脊椎骨軟骨炎的后果。 脊柱后凸(kyphosis) （駝背、脊柱過度后彎）：－胸部塌陷，腹部向前凸出，原因n⑴ 小兒脊柱后凸多為佝僂病起。檢查頸椎時(shí)應(yīng)固定雙肩，使軀干不參與運(yùn)動(dòng)。凡腰痛的病人，如腰椎結(jié)核，急性扭傷等，常有腰肌痙攣。n經(jīng)常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者背肌萎縮，兩側(cè)背肌變平而中央的棘突呈一條隆起。n雙髂嵴上方是否水平。n脊柱側(cè)凸：C形、反C形、S形或反S形。 雙側(cè)髂后上棘的連線，通過第五腰椎與第一骶椎棘突之間。 腰肌兩側(cè)可觸及的最長的橫突為第三腰椎橫突，同第三腰椎椎體水平。 兩肩胛岡內(nèi)端連線通過第三胸椎的棘突，棘突下緣約平第三、四胸椎間隙。山西醫(yī)科大學(xué)教 案（理論課教學(xué)用）單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教研室：診斷學(xué)教研室任課教師姓名：張莉蕓課程名稱：診斷學(xué)授課時(shí)間：2009年3月9日授課章節(jié)診斷學(xué) 第二篇第八章第一節(jié) 第二節(jié) 第九章授課對(duì)象五年級(jí)本科生授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)*2授課時(shí)間2009年3月9日授課地點(diǎn)醫(yī)大7教室 口院24教室教學(xué)目的讓學(xué)生了解或掌握脊柱及四肢的檢查方法 熟悉脊柱四肢檢查方法常見的典型體征 了解這些體征和疾病的關(guān)系重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：神經(jīng)反射的檢查方法及病理反射的臨床意義難點(diǎn)：脊柱及四肢的位置與形態(tài)異常及運(yùn)動(dòng)障礙的檢查方法 教學(xué)方法多媒體、板書教學(xué)儀器多媒體、課件、黑板授課提綱一、 脊柱 （30分鐘） 生理彎曲度 病理性變形（側(cè)凸 前后凸 ） 活動(dòng)度 壓痛與叩擊痛 幾種特殊試驗(yàn)二、 四肢與關(guān)節(jié) （30分鐘）位置與形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)障礙及檢查方法三、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （30分鐘）顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能感覺功能神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能 選用教材診斷學(xué)（第六版），主編：陳文彬　潘祥林，人民衛(wèi)生出版社　2004年9月參考教材內(nèi)科學(xué)（第六版）主編：葉任高 陸再英人民文學(xué)出版社 2004年2月（理 論 教 學(xué) 用）講授內(nèi)容第一節(jié) 脊柱 頸椎 7個(gè) 胸椎 12個(gè) 腰椎 5個(gè) 骶椎 5個(gè) 尾椎 4個(gè)一、脊柱體表定位 枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個(gè)觸及的是第二頸椎棘突。 第七頸椎棘突特別長，頸前屈時(shí)更為明顯，又稱隆椎。 兩肩胛下角的連線，通過第七胸椎棘突，約平第八胸椎椎體。 雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線，一般通過第四腰椎椎體下部或第四、五椎體間隙。二、脊柱檢查背面 脊柱：是否正中，有無側(cè)凸畸形，上身傾向何側(cè)。n兩肩是否等高。脊柱側(cè)凸： 背肌n正常及經(jīng)常鍛煉者在脊柱兩旁隆起，中央呈現(xiàn)一條溝狀。n應(yīng)注意雙側(cè)骶棘肌是否對(duì)稱、有無萎縮或痙攣。 自動(dòng)運(yùn)動(dòng)n頸椎及腰椎的運(yùn)動(dòng)：脊柱主要運(yùn)動(dòng)，包括前屈后伸，左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。n胸椎活動(dòng)度的檢查三、脊柱檢查側(cè)面觀察 脊柱四個(gè)生理性彎曲：頸段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰段前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。n⑵ 兒童、青年脊柱后凸多為胸椎椎體結(jié)核引起。n⑷ 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸，見于強(qiáng)直性脊椎炎。n⑹ 外傷性胸椎骨折后，可在任何年齡成為發(fā)生脊柱后凸的原因。四、脊柱檢查壓痛和扣擊痛體位：患者俯臥位，使椎旁肌肉放松，準(zhǔn)確地找出壓痛部位。 病變：n脊柱兩旁肌肉有壓痛時(shí)，常為急性腰背肌勞損所致。腰肌急慢性損傷時(shí)，常在橫突上有不同程度的壓痛。 叩擊痛兩種檢查方法：n直接叩診法，是以叩診錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突。n間接叩擊法，囑病人取端坐位，醫(yī)師用左手掌面放在病人的頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手觀察病人有無疼痛，正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽性可見于脊椎結(jié)核、骨折及椎間盤突出。2．直腿抬高試驗(yàn) 為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。正常人可抬高70以上，如抬高不到30。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。3．腰骶關(guān)節(jié)試驗(yàn)或稱骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 極度屈曲兩髖及膝使臀部離床腰部被動(dòng)前屈，下腰部軟組織勞損或腰骶椎有病變時(shí)則感疼痛，為陽性。4．髖外展外旋試驗(yàn)或“4”字試驗(yàn) 檢查時(shí)仰臥，一側(cè)下肢伸直，將對(duì)側(cè)足置于伸直側(cè)膝上向下壓，如同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛時(shí)為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)有病變，但如果腹股溝處有劇烈牽拉痛，應(yīng)考慮為股內(nèi)收肌纖維炎或肌腱、肌肉損傷引起，與骶髂關(guān)節(jié)無關(guān)。本試驗(yàn)在腰大肌膿腫，脊柱強(qiáng)直，四頭肌攣縮，骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，也有疼痛，請(qǐng)注意鑒別。正常人彎腰時(shí)的兩點(diǎn)距離較直立時(shí)的15cm增加48cm。第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)一、一般檢查四肢的檢查以視診和觸診為主q 觀察項(xiàng)目：q 雙側(cè)肢體長度、周徑、關(guān)節(jié)形態(tài)、皮膚色澤及外形是否對(duì)稱，有無單側(cè)或雙側(cè)肢體腫脹。q了解雙側(cè)肢體皮溫情況，危重疾病、休克患者常有四肢厥冷。肌力分為6級(jí)(0一V級(jí))n肌肉完全癱瘓0級(jí)n肌肉稍有收縮，但關(guān)節(jié)無活動(dòng) I級(jí)n能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，但不能對(duì)抗自身重力 Ⅱ級(jí)n能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，并對(duì)抗重力活動(dòng) Ⅲ級(jí)n可對(duì)抗重力和輕微阻力 IV級(jí)n完全正常者 V級(jí)二、常見的肢體異常1．肢端肥大 軟組織、骨骼、韌帶均增生與肥大，肢端較正常明顯粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而寬。2．肌肉萎縮 檢查時(shí)可見肌肉組織體積縮小，觸診時(shí)松軟無力。3．骨折與關(guān)節(jié)脫位 骨折時(shí)可見肢體縮短或變形，骨折部位腫脹、瘀血，觸診有壓痛、反復(fù)活動(dòng)。關(guān)節(jié)脫位時(shí)可見肢體位置改變，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，不能伸屈、內(nèi)翻、外展和旋轉(zhuǎn)。小腿和踝部皮膚顏色紫暗并有色素沉著，甚至產(chǎn)生下肢淺部潰瘍，患肢浮腫更為突出。單側(cè)肢體水腫，多由于局部靜脈或淋巴液回流受阻所致。后者可見于淋巴管阻塞，如絲蟲病，患絲蟲病后淋巴管擴(kuò)張破裂，淋巴液外溢引起纖維組織大量增生，因而皮膚變厚，稱為象皮腫。6．肝掌