【正文】 幾種特殊試驗二、 四肢與關(guān)節(jié) （30分鐘）位置與形態(tài)異常 運動障礙及檢查方法三、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （30分鐘）顱神經(jīng)運動功能感覺功能神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能 選用教材診斷學(xué)（第六版），主編：陳文彬　潘祥林，人民衛(wèi)生出版社　2004年9月參考教材內(nèi)科學(xué)（第六版）主編：葉任高 陸再英人民文學(xué)出版社 2004年2月（理 論 教 學(xué) 用）講授內(nèi)容第一節(jié) 脊柱 頸椎 7個 胸椎 12個 腰椎 5個 骶椎 5個 尾椎 4個一、脊柱體表定位 枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個觸及的是第二頸椎棘突。二、脊柱檢查背面 脊柱：是否正中，有無側(cè)凸畸形，上身傾向何側(cè)。 自動運動n頸椎及腰椎的運動：脊柱主要運動，包括前屈后伸，左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。n⑹ 外傷性胸椎骨折后，可在任何年齡成為發(fā)生脊柱后凸的原因。 叩擊痛兩種檢查方法：n直接叩診法，是以叩診錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突。正常人可抬高70以上，如抬高不到30。本試驗在腰大肌膿腫，脊柱強直，四頭肌攣縮，骶髂關(guān)節(jié)病變時，也有疼痛，請注意鑒別。肌力分為6級(0一V級)n肌肉完全癱瘓0級n肌肉稍有收縮，但關(guān)節(jié)無活動 I級n能帶動肢體活動，但不能對抗自身重力 Ⅱ級n能帶動肢體活動，并對抗重力活動 Ⅲ級n可對抗重力和輕微阻力 IV級n完全正常者 V級二、常見的肢體異常1．肢端肥大 軟組織、骨骼、韌帶均增生與肥大，肢端較正常明顯粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而寬。小腿和踝部皮膚顏色紫暗并有色素沉著，甚至產(chǎn)生下肢淺部潰瘍，患肢浮腫更為突出。n發(fā)生機理尚未十分清楚，一般認為與肢端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)8．匙狀指（反甲） 表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，較正常變薄，表面粗糙有條紋常為組織缺鐵和某些氨基酸代謝障礙所致。n粗檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍是否正常：①肘關(guān)節(jié)貼在胸前，手能觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常。范圍，使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞擊而產(chǎn)生明顯疼痛，小于60176。～ 15 176。～60 176。 手的自然休息位：腕輕度背屈(約l5176。讓病人雙足并攏直立，從正面觀察兩側(cè)髂前上棘是否在同一水平上，了解骨盆有無傾斜。位，做內(nèi)、外旋檢查時，骨盆的代償移動則易被發(fā)現(xiàn)，可避免誤差。 (3)屈曲及伸展 仰臥位時可用3個連續(xù)步驟，比較雙髖的活動度：①將左膝屈曲，然后再充分屈左髖，觀察右髖伸展度，正常時，左膝關(guān)節(jié)可貼近胸壁，右髖可伸直；②保持左髖充分屈曲，再使右髖充分屈曲(注意勿使骨盆前傾)，比較雙髖屈曲度之差；③保持右髖充分屈曲，伸展左髖，觀察其伸展度。3．膝關(guān)節(jié)檢查兩踝能并攏但雙膝分開者為膝內(nèi)翻，又稱“()形腿”兩膝并攏而雙踝分開者為膝外翻，又稱“X形腿”。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)退行忭變時，可觸及粗糙捻米或捻砂樣摩擦音，及疼痛。外翻足 畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側(cè)縱弓下陷，跟骨及跟腱向外側(cè)偏移，足內(nèi)側(cè)負重。一、脊柱體表定位二、脊柱檢查脊柱 背肌 自動運動n 三、脊柱檢查側(cè)面觀察 脊柱四個生理性彎曲 脊柱后凸(kyphosis) 脊柱前凸(lordosis)四、脊柱檢查壓痛和扣擊痛方法：檢查脊椎壓痛時右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，正常人脊椎無壓痛。檢查頸椎時應(yīng)固定雙肩，使軀干不參與運動。 脊柱前凸(lordosis)－脊柱過度向前彎曲，發(fā)生在腰椎部分時，又稱挺腰畸形，可見于妊娠等生理情況，也可因大量腹水、脊椎滑脫癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致的髖關(guān)節(jié)屈曲畸形所致。深部的椎體疾患如結(jié)核或脊椎炎時，叩打局部，出現(xiàn)深部疼痛，而壓痛不明顯或較輕。即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛。6．瑞—舒測試法(WrightSchober test) 測定脊柱前彎時的伸長率，即囑受試者作立正姿勢，以髂嵴為中心，在其上lOcm及下5cm處各作一標志，測量兩點間距離；再囑受試者盡量彎腰至最大限度，再以軟尺測量兩點間距離。皮膚粗糙變厚，多色素沉著，多汗、多毛，為垂體前葉嗜酸性細胞腫瘤和增生所致的生長激素分泌過多引起，見于肢端肥大癥與巨人癥。5．水腫 肢體對稱性水腫，多為全身性水腫的一部分；下肢常較上肢明顯。多見于缺鐵性貧血，偶見于風(fēng)濕熱。①手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，說明肩關(guān)節(jié)前屈、外展及外旋活動正常?；虼笥?20176。外翻角，稱為攜物角，女性一般較大。掌屈50 176。)。從側(cè)方觀察，臀部是否向后方異常突出。2) 雙側(cè)同時測量法 病人仰臥，使其雙髖及雙膝同時屈曲，兩膝并列不動，兩足充分分離，觀察兩髖的內(nèi)旋度。 (4)髖關(guān)節(jié)過伸檢查 患者俯臥位，醫(yī)生一手固定骨盆，另一手握住踝部，使之屈膝向后提起下肢，正常髖關(guān)節(jié)可向后伸15 176。正常膝關(guān)節(jié)的活動范圍為0 176。5．踝關(guān)節(jié)及足的檢查扁平足 正常人站立時，足的縱弓下方可插入一個手指。多因脛后肌癱瘓引起。震顫 *靜止性震顫 *意向性震顫舞蹈性運動　快速　無目的　不規(guī)則　不對稱手足徐動　緩慢持續(xù)的伸展扭動共濟運動　某組肌群協(xié)調(diào)一致運動完成某一個動作　主要組成　小腦功能　正常肌力　前庭神經(jīng)平衡功能指鼻試驗跟膝脛試驗輪替動作閉目難立征三、感覺功能 淺感覺 *痛覺 *觸覺 *溫度覺深感覺 運動覺*位置覺 *震動覺復(fù)合感覺 *皮膚定位覺 *兩點辨別覺 *實體覺 *體表圖形覺四、神經(jīng)反射淺反射角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射深反射反射程度分級() 反射消失(+) 反射減弱(++) 正常反射 肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(+++) 反射增強(++++) 反射亢進并伴非持續(xù)性陣攣(+++++) 反射明顯亢進并伴持續(xù)性陣攣肱二頭肌反射肱三頭肌反射　橈骨骨膜反射膝反射跟腱反射Hoffmann征陣攣病理反射錐體束受損時大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用導(dǎo)致的異常反射Babinski征Oppenheim征Gordon征　腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等頸強直 Kemig征 .Brudzinski征五、自主神經(jīng)功能 調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等功能眼心反射臥立位試驗皮膚劃痕試驗豎毛試驗發(fā)汗試驗其他 強調(diào)視診的重要性重點講解觸診的手法重點講解兩種叩診方法各種叩診音的特征強調(diào)聽診的注意事項重點講解內(nèi)容總結(jié)
（1）山西醫(yī)科大學(xué)
教 案
（理論課教學(xué)用）

（理 論 教 學(xué) 用）