【正文】 見(jiàn)周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎、小腦病變不自主運(yùn)動(dòng)定義：意識(shí)清楚，隨意肌不自主收縮產(chǎn)生的無(wú)目的的異常動(dòng)作。常繼發(fā)于脊髓灰質(zhì)炎的肌肉麻痹及脊柱裂患者。常因腓腸肌及比目魚(yú)肌癱瘓引起。仰趾足 站立時(shí)以足跟負(fù)重，有時(shí)前足部不能著地。外翻足 畸形與內(nèi)翻足相反，足內(nèi)側(cè)縱弓下陷，跟骨及跟腱向外側(cè)偏移，足內(nèi)側(cè)負(fù)重。內(nèi)翻足 站立或行走時(shí)，僅以足外側(cè)負(fù)重，跟骨及跟腱向內(nèi)側(cè)偏移。馬蹄足 站立時(shí)儀以前足著地，跟腱有攣縮。輕度扁平足則足弓下降，手指不能插入，但足心尚未著地。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)退行忭變時(shí)，可觸及粗糙捻米或捻砂樣摩擦音，及疼痛。如伸不直為屈曲攣縮，過(guò)度超伸為膝反張。－10 176。－150 176。3．膝關(guān)節(jié)檢查兩踝能并攏但雙膝分開(kāi)者為膝內(nèi)翻，又稱“()形腿”兩膝并攏而雙踝分開(kāi)者為膝外翻，又稱“X形腿”。 ② 髖關(guān)節(jié)承重功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))如檢查右髖，囑病人抬起左腿，此時(shí)如能單獨(dú)用右下肢站立，同時(shí)左臀皺襞及髂骨翼均上提，為陰性；如左側(cè)臀皺襞及髂骨翼下降，即為陽(yáng)性。2．髖關(guān)節(jié)特殊檢查 ①托馬斯(Thomas)征 髖關(guān)節(jié)的屈曲攣縮可由腰椎的前凸代償。左右。 (3)屈曲及伸展 仰臥位時(shí)可用3個(gè)連續(xù)步驟，比較雙髖的活動(dòng)度：①將左膝屈曲，然后再充分屈左髖，觀察右髖伸展度，正常時(shí)，左膝關(guān)節(jié)可貼近胸壁，右髖可伸直；②保持左髖充分屈曲，再使右髖充分屈曲(注意勿使骨盆前傾)，比較雙髖屈曲度之差；③保持右髖充分屈曲，伸展左髖，觀察其伸展度。使雙腿充分交叉，觀察雙髖的內(nèi)收度。內(nèi)收及外展 l)單側(cè)測(cè)量法 病人仰臥，醫(yī)生一手或前臂按住髂前上棘以固定骨盆，另一手握住受檢側(cè)踝部，使下肢伸直，然后外展下肢，記錄外展角度，再將受檢側(cè)大腿內(nèi)收到對(duì)側(cè)大腿上，正?？蓛?nèi)收到大腿的中1／3處。如兩足跟并列不動(dòng)，兩膝充分分離，觀察兩髖的外旋度。位，做內(nèi)、外旋檢查時(shí)，骨盆的代償移動(dòng)則易被發(fā)現(xiàn)，可避免誤差。把小腿作為杠桿，做內(nèi)、外旋活動(dòng)，但要防止骨盆左右移動(dòng)。 1)單側(cè)測(cè)量法 病人仰臥，下肢伸直，檢查者以手掌放在患側(cè)大腿前面，把患側(cè)向內(nèi)外滾動(dòng)。注意兩臀皺襞是否在同一水平線上有無(wú)臀肌萎縮或側(cè)方隆起現(xiàn)象。讓病人雙足并攏直立，從正面觀察兩側(cè)髂前上棘是否在同一水平上，了解骨盆有無(wú)傾斜。四、下肢的檢查1．髖關(guān)節(jié)檢查髖關(guān)節(jié)是一球—臼關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是下肢最易受傷病累及的關(guān)節(jié)。)，并向尺側(cè)傾斜約l0176。拇指靠近示指旁邊，其余4指屈曲位，從第二至第五指各指的屈度逐漸增大，當(dāng)手部肌腱斷裂或畸形時(shí)就改變了這種姿勢(shì)。 手的自然休息位：腕輕度背屈(約l5176。 手部檢查 手的皮膚掌面和背面不同，手掌皮膚厚，其下有纖維組織與深筋膜相連，缺乏活動(dòng)性，而于背皮膚薄而松，活動(dòng)性大，適于手指屈曲活動(dòng)。左右q兩腕的屈伸活動(dòng)范圍可用一種簡(jiǎn)單的合掌法進(jìn)行對(duì)比測(cè)量?！?0 176?！?0 176。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人常能在此體位發(fā)現(xiàn)伸側(cè)皮膚下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)樣改變。當(dāng)肘關(guān)節(jié)積液或積血時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈梭形改變，屈肘90 176。此角度大于15176?！?15 176。3．肘關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意 ⑴肘關(guān)節(jié)的肱骨內(nèi)上髁、外上髁及尺骨鷹嘴在同一條直線上。～180176。時(shí)疼痛消失。范圍，使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞擊而產(chǎn)生明顯疼痛，小于60176。 ② 痛弧 肩峰下的肩袖病變時(shí)，肩關(guān)節(jié)外展60176。肩關(guān)節(jié)檢查－特殊檢查 ① 杜加斯(Dugas)征 正常人將手放在對(duì)側(cè)肩上，肘能貼胸壁。③手能從背后摸到或接近對(duì)側(cè)肩胛骨下角，則說(shuō)明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。n粗檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否正常：①肘關(guān)節(jié)貼在胸前，手能觸摸對(duì)側(cè)耳朵，說(shuō)明肩內(nèi)收正常。肩關(guān)節(jié)檢查n檢查時(shí)應(yīng)讓病人取坐位，面向光源，盡量脫去內(nèi)衣，以便比較兩肩外形是否對(duì)稱。三、關(guān)節(jié)檢查－上肢關(guān)節(jié) 頸、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有密切的聯(lián)系，檢查時(shí)需把這些部位作為一個(gè)整體來(lái)考慮。n可見(jiàn)于以下疾?。?① 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸、肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病 ② 發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎 ③ 吸收不良綜合征、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。n發(fā)生機(jī)理尚未十分清楚，一般認(rèn)為與肢端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)8．匙狀指（反甲） 表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，較正常變薄，表面粗糙有條紋常為組織缺鐵和某些氨基酸代謝障礙所致。6．肝掌 在于掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌，認(rèn)為與雌激素增多有關(guān)，是肝功能減退的臨床表現(xiàn)之一。后者可見(jiàn)于淋巴管阻塞，如絲蟲(chóng)病，患絲蟲(chóng)病后淋巴管擴(kuò)張破裂，淋巴液外溢引起纖維組織大量增生，因而皮膚變厚，稱為象皮腫。單側(cè)肢體水腫，多由于局部靜脈或淋巴液回流受阻所致。小腿和踝部皮膚顏色紫暗并有色素沉著，甚至產(chǎn)生下肢淺部潰瘍，患肢浮腫更為突出。關(guān)節(jié)脫位時(shí)可見(jiàn)肢體位置改變，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，不能伸屈、內(nèi)翻、外展和旋轉(zhuǎn)。3．骨折與關(guān)節(jié)脫位 骨折時(shí)可見(jiàn)肢體縮短或變形，骨折部位腫脹、瘀血，觸診有壓痛、反復(fù)活動(dòng)。2．肌肉萎縮 檢查時(shí)可見(jiàn)肌肉組織體積縮小，觸診時(shí)松軟無(wú)力。肌力分為6級(jí)(0一V級(jí))n肌肉完全癱瘓0級(jí)n肌肉稍有收縮，但關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng) I級(jí)n能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，但不能對(duì)抗自身重力 Ⅱ級(jí)n能帶動(dòng)肢體活動(dòng)，并對(duì)抗重力活動(dòng) Ⅲ級(jí)n可對(duì)抗重力和輕微阻力 IV級(jí)完全正常者 V級(jí)二、常見(jiàn)的肢體異常1．肢端肥大 軟組織、骨骼、韌帶均增生與肥大，肢端較正常明顯粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而寬。q了解雙側(cè)肢體皮溫情況，危重疾病、休克患者常有四肢厥冷。第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)一、一般檢查四肢的檢查以視診和觸診為主q 觀察項(xiàng)目：q 雙側(cè)肢體長(zhǎng)度、周徑、關(guān)節(jié)形態(tài)、皮膚色澤及外形是否對(duì)稱，有無(wú)單側(cè)或雙側(cè)肢體腫脹。正常人彎腰時(shí)的兩點(diǎn)距離較直立時(shí)的15cm增加48cm。本試驗(yàn)在腰大肌膿腫，脊柱強(qiáng)直，四頭肌攣縮，骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，也有疼痛，請(qǐng)注意鑒別。4．髖外展外旋試驗(yàn)或“4”字試驗(yàn) 檢查時(shí)仰臥，一側(cè)下肢伸直，將對(duì)側(cè)足置于伸直側(cè)膝上向下壓，如同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛時(shí)為陽(yáng)性，說(shuō)明骶髂關(guān)節(jié)有病變，但如果腹股溝處有劇烈牽拉痛，應(yīng)考慮為股內(nèi)收肌纖維炎或肌腱、肌肉損傷引起，與骶髂關(guān)節(jié)無(wú)關(guān)。3．腰骶關(guān)節(jié)試驗(yàn)或稱骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 極度屈曲兩髖及膝使臀部離床腰部被動(dòng)前屈，下腰部軟組織勞損或腰骶椎有病變時(shí)則感疼痛，為陽(yáng)性。見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤(pán)突出或腰骶神經(jīng)根炎等。正常人可抬高70以上，如抬高不到30。2．直腿抬高試驗(yàn) 為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。叩擊痛陽(yáng)性可見(jiàn)于脊椎結(jié)核、骨折及椎間盤(pán)突出。n間接叩擊法，囑病人取端坐位，醫(yī)師用左手掌面放在病人的頭頂，右手半握拳以小魚(yú)際肌部叩擊左手觀察病人有無(wú)疼痛，正常人脊椎無(wú)叩擊痛。 叩擊痛兩種檢查方法：n直接叩診法，是以叩診錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突。腰肌急慢性損傷時(shí)，常在橫突上有不同程度的壓痛。 病變：n脊柱兩旁肌肉有壓痛時(shí)，常為急性腰背肌勞損所致。四、脊柱檢查壓痛和扣擊痛體位：患者俯臥位，使椎旁肌肉放松，準(zhǔn)確地找出壓痛部位。n⑹ 外傷性胸椎骨折后，可在任何年齡成為發(fā)生脊柱后凸的原因。n⑷ 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸，見(jiàn)于強(qiáng)直性脊椎炎。n⑵ 兒童、青年脊柱后凸多為胸椎椎體結(jié)核引起。n胸椎活動(dòng)度的檢查三、脊柱檢查側(cè)面觀察 脊柱四個(gè)生理性彎曲：頸段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰段前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。 自動(dòng)運(yùn)動(dòng)n頸椎及腰椎的運(yùn)動(dòng)：脊柱主要運(yùn)動(dòng)，包括前屈后伸，左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)。n應(yīng)注意雙側(cè)骶棘肌是否對(duì)稱、有無(wú)萎縮或痙攣。 背肌n正常及經(jīng)常鍛煉者在脊柱兩旁隆起，中央呈現(xiàn)一條溝狀。叩擊痛兩種檢查方法：n直接叩診法 n間接叩擊法五、脊柱檢查常用檢查方法