【正文】 結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價(jià)－很重要，引流，換藥比使用抗菌藥物更重要，器官功能支持，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等9選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物為什么治療無效？，并不完全等同 （污染或定植）（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）CLSI中提示：部分細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治病3173。，培養(yǎng)結(jié)果為何正常 ？大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿菌。？抗菌藥物使用 或定植菌或污染菌？ 是否送檢前使用抗生素，痰涂片可能幫助判斷 并不是感染性疾病，比如慢怚肺、老慢支 等 膿液是由壞死的組織和吞噬了細(xì)菌而死亡的白細(xì)胞組成，都是無任何營養(yǎng)的物質(zhì)，而細(xì)菌一般都需要在高營養(yǎng)的環(huán)境中才能生長，另白細(xì)胞釋放的溶菌酶對細(xì)菌有殺滅作用，因此，在膿液活細(xì)菌較少。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。e 一般不采用棉拭子法二 微生物檢驗(yàn)報(bào)告的解讀1細(xì)菌室藥敏試驗(yàn)中常選用的抗生素種類氨基糖甙類：阿米卡星、慶大霉素 1代頭孢：頭孢唑啉 2代頭孢：頭孢呋辛鈉3代頭孢：頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟（馬斯平）單環(huán) β內(nèi)酰胺類：氨曲南廣譜青霉素類：氨芐西林、青霉素G、苯唑西林 抗假單胞菌廣譜青霉素：哌拉西林復(fù)方β內(nèi)酰胺類：阿莫西林克拉維酸（奧格門?。┌逼S西林舒巴坦（優(yōu)力新）哌拉西林他唑巴坦（特治星）頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南 多肽類：多粘菌素E、替考拉寧 萬古霉素 磺胺類：復(fù)方新諾明（甲氧芐唑磺胺甲唑）林可霉素類：克林霉素 大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素 氯霉素：氯霉素三代喹諾酮：環(huán)丙沙星、氧氟沙星 左旋氧氟沙星、莫西沙星 四環(huán)素類：四環(huán)素 利福平（MRS），CLS I規(guī)定，葡萄球菌如對苯唑西林（或甲氧西林）耐藥：對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)方制劑均應(yīng)報(bào)告耐藥，而不考慮體外藥敏結(jié)果。c 厭氧罐運(yùn)送(組織塊)。:a 注射器運(yùn)送(標(biāo)本抽取后盡快排除空氣)或接種道專門的運(yùn)送培養(yǎng)基中直接運(yùn)送。,要盡快排除注射器內(nèi)的空氣。(胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、膽汁、腦脊液等)注入?yún)捬跹囵B(yǎng),立即送檢。：：無菌采血8～10 m1，注入未用過抗生素的或可中和抗生素的血培養(yǎng)瓶中，立刻送檢，如不能立刻送檢時(shí)血培養(yǎng)瓶應(yīng)放室溫，但不可超過8~9h；：采樣量不少于3～5m1,分別注入兩支無菌試管中送檢(一管做真菌培養(yǎng)和墨汁染色一管測隱球菌抗原和其他培養(yǎng))；14．：其深部真菌感染標(biāo)本采集同一般菌培養(yǎng)標(biāo)本。注意事項(xiàng)：燒傷12 小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)面及分泌物中細(xì)菌檢出率較低。13．3開放性膿腫和膿汁分泌物：在患部附近的皮膚或粘膜用無菌紗布或棉布擦拭，供培養(yǎng)用的標(biāo)本盡可能從深部流出，如為瘺管可在無菌操作下取組織碎片。：13．1采集要點(diǎn)：對采集標(biāo)本部位應(yīng)首先清除污垢，再以碘酒或酒精消毒，防止皮膚表面污染菌混入影響檢驗(yàn)結(jié)果，盛放標(biāo)本器皿應(yīng)無菌。12．3采集方法：；12．1ml(結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)為l～5m1)； ；，以防止穿刺液凝固( 肝素可抗凝5ml標(biāo)本)。：12．1穿刺液培養(yǎng)標(biāo)本：包括胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜液等。11．3采集耳、鼻或鼻咽分泌物：直接用拭子涂抹病灶部位,切勿接觸周圍粘膜或皮膚。11眼、耳、鼻、咽拭子培養(yǎng)標(biāo)本：：先用無菌生理鹽水沖洗眼部,然后用棉拭于拭干，再用無菌棉拭于采集分泌物。10．：難以獲得糞便或排便困難患者及幼兒可采用此法，將拭子前端用無菌甘油或生理鹽水濕潤,然后插入肛門約4～5cm(幼兒2～3cm)，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)。：10．1采集時(shí)間：，盡量在用藥前采集糞便； 10．； 10．。：：懷疑腦膜炎時(shí)應(yīng)立即采集腦脊液，最好是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液。：男性懷疑有急性淋病時(shí)，則由尿道取分泌物樣本作抹片及培養(yǎng)，若懷疑有慢性淋病，樣本可由醫(yī)生采自前列腺或精囊。淋病奈瑟菌檢查時(shí)，不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深取樣送檢，要避免陰道分泌物污染拭子。痰標(biāo)本應(yīng)以膿樣、干酪樣或膿性粘液樣性質(zhì)的痰液為合格標(biāo)本，痰量為3~5毫升。：痰涂片檢查TB菌的初診病人應(yīng)送3份痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰）；如無夜間痰在留清晨痰后2~3小時(shí)再留一份痰標(biāo)本，或送兩份即時(shí)痰；治療中或復(fù)診隨訪病人按期每次送檢兩份痰（清晨痰和夜間痰）?！姹渲斜４娲?。：僅用于昏迷患者，由臨床醫(yī)師進(jìn)行。幼兒可用手指輕扣胸骨柄上方以誘發(fā)咳痰。（不可含有唾液），裝于無菌容器內(nèi)。：：所采集的痰標(biāo)本，必須真正能代表肺部之分泌物者，通常清晨時(shí)痰液最多，且可能含較多病原菌。而以無菌導(dǎo)管技術(shù)收集尿液（特別是女性患者）的方法，已被認(rèn)為不適合，因易引發(fā)尿道感染。：用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10～15ml尿液，置滅菌容器中送檢；長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿；留置導(dǎo)尿時(shí)，用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口，用無菌注射器通過導(dǎo)尿管抽取尿液送檢(不可采集尿液收集袋中的尿液送檢)；：尿液收集后，蓋上容器蓋子立即送檢，若無法及時(shí)送檢，置于4℃冰箱中保存不可超過2小時(shí)。一般以清晨第一次的中段尿?yàn)橐?。：采血后?yīng)該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35℃~37℃孵箱中，切勿冷藏?！舨幻髟虬l(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱，先采集2~3份標(biāo)本，24~36h后估計(jì)體溫升高之前（通常在下午）再采集2份以上。~1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h進(jìn)行?！舨裳囵B(yǎng)應(yīng)該盡量在使用抗菌藥之前進(jìn)行，24h內(nèi)應(yīng)采集2~3次做血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)）。僅抽血培養(yǎng)1次，除了分離率低（其原因是菌血癥常會暫時(shí)消失）外，且將很難評估病原菌是污染還是與感染有關(guān)。血液和肉湯之比為1:5~1:10。立即送檢，切勿冷藏。：①70%酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60s；②用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞子表面殘余酒精。 1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點(diǎn)向外劃拳消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上。5．2皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行以下三步法。一般患者出現(xiàn)以下一種體征時(shí)可作為行血培養(yǎng)的重要指征：①發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≥36℃）；②寒戰(zhàn)；③白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)＞109/L，特別有“核左移”時(shí)）；④皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血壓降低；⑤C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快；⑥血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等，或同時(shí)具備上述幾種體征時(shí)而臨床可疑菌血癥應(yīng)采集血液培養(yǎng)?；烊肟諝獾臉颖居绊憴z驗(yàn)結(jié)果，不能使用。不能使用冷藏的樣本檢驗(yàn)。(如姓名、性別、年齡、病例號、臨床診斷、標(biāo)本來源、采集時(shí)間、檢查項(xiàng)目、抗生素應(yīng)用情況等)，以便實(shí)驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。、使用抗生素或傷口局部治療前收集標(biāo)本，成人應(yīng)需氧瓶、厭氧瓶同時(shí)培養(yǎng)，以提高陽性檢出率和避免漏檢。，且不受到鄰近區(qū)域微生物的污染。否則工作人員水平再高也不可能得到正確的結(jié)果，臨床醫(yī)師、護(hù)士及檢驗(yàn)人員都必須通曉其要領(lǐng)？細(xì)菌感染？真菌感染還是病毒、寄生蟲感染？ ？？怎樣采集？樣本是否足量？ ？？針對某些特殊致病菌的排查要求應(yīng)怎樣寫？（申請單信息越詳盡，越有助于實(shí)驗(yàn)室出具符合臨床情況的結(jié)果報(bào)告，如疑似診斷、準(zhǔn)確的取材部位、甚至取樣時(shí)用抗菌藥物。47%）、轉(zhuǎn)運(yùn)與保存微生物標(biāo)本直接關(guān)系到致病微生物培養(yǎng)的正確性與陽性率，是從臨床微生物檢驗(yàn)獲得正確結(jié)果的最關(guān)鍵一步。第一篇：臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及微生物檢驗(yàn)報(bào)告的解讀 一 臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集確保標(biāo)本可靠（（分析前質(zhì)量）保證檢驗(yàn)質(zhì)量全面了解機(jī)體的正常菌群 快速準(zhǔn)確提供信息微生物學(xué)的定性、定量和定位分析 結(jié)合病情，與臨床聯(lián)系、病人準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、標(biāo)本的運(yùn)輸 標(biāo)本的保存和處理（46~%）； 標(biāo)本檢驗(yàn)（4173。15%）； 結(jié)果審核和批準(zhǔn)、危急值報(bào)告（173。 不合格的標(biāo)本不正確的檢驗(yàn)結(jié)果錯誤的診斷錯誤的治療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、病人費(fèi)用增加、耐藥菌株增加: 正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自標(biāo)本采取。）：標(biāo)本采集是否規(guī)范 ；標(biāo)本保存、運(yùn)送是否規(guī)范 ？；無菌體液培養(yǎng)重視與否？：，將污染情形降至最低。，并置于已貼有病患標(biāo)簽之堅(jiān)固且密和性佳的容器中，將容器置于適當(dāng)?shù)膬Υ姝h(huán)境待送。，以免干擾病原菌分離。不可拖延，標(biāo)本采集后在室溫下超過2h未送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，可視為不合格標(biāo)本。；對不合格標(biāo)本退回必須說明原因，并應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。：：對入院危重感染患者應(yīng)在未進(jìn)行抗菌藥物治療之前，及時(shí)做血培養(yǎng)。新生兒可疑菌血癥，應(yīng)同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。 70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上。 70%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用70%酒精消毒60s，待酒精揮發(fā)干燥后采血。：，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點(diǎn)； ，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，輕輕顛倒混勻防止血液凝固。：成人采血量是8~10ml，兒童1~5ml。：◆根據(jù)研究，僅抽血培養(yǎng)1次分離率約占80%，培養(yǎng)2次的分離率約占90%，而培養(yǎng)3次的分離率約占99%。如果抽血培養(yǎng)2次或3次，則能夠得到肯定。入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d，每天采集2份。：◆可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，應(yīng)在不同部位采集2~3份血標(biāo)本?！艨梢杉?xì)菌性心內(nèi)膜炎，在1~2h內(nèi)采集3份血標(biāo)本，如果24h后陰性，再采集3份以上的血標(biāo)本。6尿液標(biāo)本采集和處理：6．1采樣原則：標(biāo)本需在應(yīng)用抗菌藥物之前或停用抗菌藥物5天之后留取尿液標(biāo)本；尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留6～8 小時(shí)以上，使細(xì)菌有足夠的時(shí)間繁殖。：：：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000 高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用無菌生理鹽水沖洗尿道口，然后排尿棄去前段尿液，收集中段尿5～10ml 盛于帶蓋的無菌容器內(nèi)送檢。：◆收集尿液過程中，請勿將手伸入容器內(nèi)，且尿液勿滿出容器外，以免污染?！羧绻輼?biāo)本中檢出3種以上不同種微生物，可能由于采樣本時(shí)受到污染所致。：，不可用牙膏。咳痰較困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。：通常用于在給患者行纖維支氣管鏡時(shí)順便抽取。、干酪樣或膿性粘液樣性質(zhì)的痰液為合格標(biāo)本，痰量應(yīng)為3~5ml。：鼻咽拭子法，先用清水漱口，對光坐，頭向上仰，口張大，用壓舌板輕壓舌根，用棉拭子在病人咽后壁，懸雍垂后側(cè)涂抹數(shù)次．立即放入無菌試管中。：即時(shí)痰為病人就診時(shí)咳出的痰液；清晨痰為清晨深咳出的痰液；夜間痰為就診前一天晚睡前咳出的痰液。：、子宮及前列腺等分泌物：由醫(yī)生采集，收集于無菌試管內(nèi)送檢。：若懷疑年幼女童有淋病性陰道炎時(shí)，則標(biāo)本由陰道外圍部位取得。：從冰箱取出之?dāng)y送培養(yǎng)基，須先放至室溫約半小時(shí)，使其恢復(fù)室溫，因淋病雙球菌對溫度相當(dāng)敏感。：腰穿法收取腦脊液3~5ml，盛于無菌試管中，應(yīng)立即送檢，同時(shí)注意保溫，不可置于冰箱保存。10．2采集方法：10．：取新鮮糞便的黏液、膿血、或絮狀物等有意義成分，2～3g或1～2 m1，盛無菌容器內(nèi)或置于保存液或增茵液內(nèi)送檢；若疑似霍亂者應(yīng)置于堿性蛋白胨水中()。擦取直腸表面粘液后取出，盛于無菌試管中或保存液中送檢。11．2采集咽分泌物：先用清水撤口．用壓舌板將舌向下向外壓，將咽拭子在咽后壁或懸雍垂后側(cè)涂抹數(shù)次，切勿接觸口腔和舌粘膜。11．4送檢：標(biāo)本采集過程中應(yīng)注意避免粘膜上的正常菌群污染,標(biāo)本采集后標(biāo)明左、右眼（耳）或鼻咽部，連同拭子一起置無菌管內(nèi)送檢。12．2采集時(shí)間：一般在用抗生素等抗菌藥物治療之前，或在停止使用抗菌藥物之后2～3d采集標(biāo)本。穿刺液包括胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液。13．2封閉性膿腫患者病灶局部的皮膚或粘膜表面：先用碘酒消毒，再用75%酒精脫碘，以無菌干燥注射器穿刺抽取，將采集的膿汁注入無菌試管中。13．4大面積燒傷的創(chuàng)面分泌物：由于創(chuàng)面的部位不同，細(xì)菌種類也不同，故應(yīng)用無菌棉拭子采取多創(chuàng)面的膿汁或分泌物，置于無菌試管送檢。14真菌感染培養(yǎng)標(biāo)本采集：14．1淺部真菌感染標(biāo)本采集：：常規(guī)消毒皮膚，從皮膚癬菌皮損邊緣刮取鱗屑，置無菌平皿內(nèi)送檢，皮膚潰瘍則采集病損邊緣膿汁或組織；(趾)甲：消毒指(趾)指甲并去掉其表面部分，取可疑病變部分，用刀片修成小薄片5～6 片置無菌容器內(nèi)送檢；：采集根部斷折處，至少5～6 根送檢。15厭氧菌感染培養(yǎng)標(biāo)本的采集：：,采集時(shí)盡量避免接觸空氣,立即送檢,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。,在病灶部位開放前取材,可用針管抽取,針頭用無菌膠塞密封,也可用血?dú)獠杉槼槿?立即送檢。：：標(biāo)本采集后不得冰箱儲存,必須盡快(半小時(shí)內(nèi))送實(shí)驗(yàn)室。b 含運(yùn)送培養(yǎng)基的無氧小瓶運(yùn)送。d 大量液體標(biāo)本運(yùn)送時(shí)要裝滿標(biāo)本瓶兵立即驅(qū)氧,加蓋運(yùn)送。CLS I規(guī)定，腸球菌引起的全身性嚴(yán)重感染 常聯(lián)合應(yīng)用 β內(nèi)酰胺類和氨基糖肽類抗生素，如果腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥，則聯(lián)合用藥無效三 與臨床溝通中常見的問題? 為什么微生物的報(bào)告時(shí)間這么慢？ ? 為什么培養(yǎng)回報(bào)有細(xì)菌而病人情況良 ？ ? 為什么送檢的是膿痰卻沒有陽性結(jié)果 ？ ? 培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？ ? 選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治病無效？微生物的工作流程細(xì)菌培養(yǎng)：接種標(biāo)本，培養(yǎng)24~48小時(shí)分離標(biāo)本： 24~48 小時(shí)（需要時(shí)）藥敏： 18~24 小時(shí) 發(fā)結(jié)果： 陰性48小時(shí)陽性？真菌培養(yǎng):因?yàn)樯L緩慢，時(shí)間更長？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌?！叭N以上細(xì)菌混合生長”代表什么？泌尿系統(tǒng)感染一般為一種細(xì)菌，有時(shí)可能有二種，但培養(yǎng)出三種或以上細(xì)菌說明標(biāo)本污染，需要重新留取標(biāo)本再做培養(yǎng)。將膿液擠干凈后在肉芽生長處取標(biāo)本送檢，如果化膿性病灶尚未破潰，要用注射器穿刺到一定深度（肉芽附近處）取標(biāo)本送檢。懷疑霍亂時(shí)，需開霍亂弧菌培養(yǎng)。4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn) 給藥劑量與用藥方式 ：時(shí)間依賴性、濃度依賴性、抗生素后效應(yīng)、特殊人群等因素。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇，試驗(yàn)的藥物代表一類 藥，而不是一種藥。：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo) 準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）有些