【正文】 由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單。簽訂手術(shù)麻醉同意書。手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。每個患者的外科治療(手術(shù)、麻醉)都必須有方案。5．晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料(好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率)。制定“處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報。用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息(適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等)，重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等)，抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。醫(yī)技科室檢查項目（彩超等)與診治工作要相關(guān)。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)容。4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科。有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行。有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。認(rèn)真落實患者收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。要求科室落實“醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃”，有記錄。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)措施富?？h婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織 主 任： 副主任： 委 員：二、質(zhì)量管理在院長、業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會具體負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。2．每季度召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。4．制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新。三、醫(yī)療規(guī)范有常見、多發(fā)病“臨床診療規(guī)范”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療規(guī)范”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定合理使用抗生素的規(guī)范。四、醫(yī)療安全醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)行登記。對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。五、病種質(zhì)量控制（一）、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例，重點(diǎn)考核：診斷與鑒別診斷。治療方案的正確性。對執(zhí)行診療計劃凸現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序檢查與處理的適宜性(適應(yīng)證檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等)。有創(chuàng)操作項目與疾病診治要適宜。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。5．處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位6．療效與轉(zhuǎn)歸。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目六、醫(yī)療核心制度三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員(急會診除外)，在24h內(nèi)完成。七、手術(shù)管理制度科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)(獨(dú)立、自主開展并與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù))治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)分級管理制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過程的合理性、患者病情的評價(年齡與全身狀況)、手術(shù)的適應(yīng)證、最適宜的術(shù)式與麻醉選擇的合理性、患者準(zhǔn)備的適宜性、抗生素預(yù)防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和市縣級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務(wù)科。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答。4．術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。八、儀器設(shè)備管理科室使用的各種儀器設(shè)備要維護(hù)保養(yǎng)，處于完好狀態(tài)，要定期對設(shè)備儀器的各種性能和指標(biāo)進(jìn)行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備3．制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。2．有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。3．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。四、醫(yī)療核心制度1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實2．術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認(rèn)。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案(計劃)，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度4．術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)(意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)。富?？h婦幼保健院 檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。對特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準(zhǔn)人管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。二、工作規(guī)范1．開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)人項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準(zhǔn)人程序。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要2．科室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確。有工作記錄。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。應(yīng)定期(半年)或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤、醫(yī)療安全1．有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科