【正文】 勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)（義診、宣傳資料、講座等）。A標(biāo)準(zhǔn)，合格率達(dá)100%。A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報(bào)告率及時率均達(dá)100%4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。B標(biāo)準(zhǔn) 。，查閱報(bào)告記錄求證。B標(biāo)準(zhǔn)院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)% ，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。B標(biāo)準(zhǔn)。、防護(hù)用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。，有名單及聯(lián)系方式。C標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)。3）護(hù)士長職稱是否達(dá)中級以上。C標(biāo)準(zhǔn)查看感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員檔案：1）是否具有高、中、初級人員且梯隊(duì)合理，醫(yī)師護(hù)士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。2）感染性疾病病房是否相對獨(dú)立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。A標(biāo)準(zhǔn)有明確工作機(jī)制或工作流程及管理實(shí)證證實(shí)多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。，有無開展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。C標(biāo)準(zhǔn)，有無1）專門職能部門負(fù)責(zé)傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時、可靠）。③對實(shí)施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。建立實(shí)施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。⑦對安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。③落實(shí)方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。③對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報(bào)，為年度目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)?？剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組； ②年度工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。②有考核體系及流程、有考核記錄。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！叭迸嘤?xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。③建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。②對療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評估。④每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。五、住院診療管理（科室）第二篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。B標(biāo)準(zhǔn)抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。C標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：1）感染性疾病門診是否獨(dú)立設(shè)臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)施。3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。B標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達(dá)到傳染病房建筑及設(shè)備要求。2）科主任職稱是否達(dá)副高以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。，培訓(xùn)覆蓋率是否達(dá)100%，考核合格率是否達(dá)100% B標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度是否進(jìn)行了更新且更新后進(jìn)行了培訓(xùn)4．10．2．3 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，及時報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。是否了疫情報(bào)告，處臵是否規(guī)范。B標(biāo)準(zhǔn)、采樣及處理的工作流程。 A標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn) ，防護(hù)措施是否合適。、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。C標(biāo)準(zhǔn)。，抽查3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。C標(biāo)準(zhǔn)。詢問3名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報(bào)告時限。，是否進(jìn)行了核對和監(jiān)管。、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報(bào)告管理是否進(jìn)行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。C標(biāo)準(zhǔn)、技能培訓(xùn)計(jì)劃。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進(jìn)行總結(jié)，有無記錄。（非典）處臵流程，正確率達(dá)100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（如艾滋病、非典等）B標(biāo)準(zhǔn)公眾教育資料完整并有