【正文】 ，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 二 次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本 科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 兒 科 醫(yī)療 質(zhì)量 與安全管理小組組織架構(gòu) 醫(yī)療不良事件管理 小組 科室質(zhì)量 安全 管理組 組長： 培訓(xùn)考核小組 組長： 田建川 組員： 鄭成英、孫宗平、吳大俊 病案質(zhì)量管理小組 合理用藥管理小組 臨床路徑單病種管理小組 醫(yī)院感染管理小組 組長： 田建川 組員： 組長： 田建川 組員： 鄭成英 組長： 田建川 組員： 孫宗平 組長： 田建川 組員： 組長 ： 田建川 組員： 鄭成英 兒 科 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) ，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。 ，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運行機(jī)制。 ，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定 期、逐級上報。 （ 1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書 寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。 （ 2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理 方案。 （ 4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （ 1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開 工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 兒 科 醫(yī)療 質(zhì)量 與 安全 持續(xù)改進(jìn)管理 目 錄 一、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 （一） 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （二） 科室 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu) （三） 科室 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) （四） 兒科 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) （五） 兒 科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo) （六） 兒 科 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組工計劃 （七） 醫(yī)療 質(zhì)量與安 全管理考核標(biāo)準(zhǔn) （八） 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本 （九） 兒科 科 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理分析總結(jié) 二、 疑難危重、死亡病人管理 （一） 疑難病例討論制度 （二） 死亡病例討論制度 （三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本 》） （四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》） （五） 疑難危重、死亡病人管理 培訓(xùn) （六） 兒 科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次） （七） 兒 科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次 ） 三、住院時間超過 30 天病人管理 （一）住院時間超過 30 天病人管理規(guī)定 （二） 住院時間超過 30 天的患者上報表 （三） 住院時間超過 30 天病人管理規(guī)定 培訓(xùn) （四） 兒 科 住院時間超過 30 天病人統(tǒng)計分析（每季度一次） 四 、危急值管理 （一）“危急值”報告制度及報告流程 （二） “危急值”報告制度及報告流程 培訓(xùn) （三）危急值登記見《危急 值報告登記本》 五、醫(yī)療不良安全事件管理 （一）醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 （二）醫(yī)療不良安全事件上報表（從電子病歷中打出模板） （三） 醫(yī)療安全（不良）事件報告 培訓(xùn) （四） XX 科 醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析（每季度一次） 六、圍術(shù)期管理 （一）術(shù)前討論管理 《術(shù)前討論記錄本》 （二）非計劃再手術(shù)管理 （從電子病歷中打印出空白模板） （從電子病歷中打印出空白模板） 科 非計劃再手術(shù)原因分析、 總結(jié)（每季度一次匯總） （三）手術(shù)并發(fā)癥管理 科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定） 2. 兒 科 手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次） （四） 重大 手術(shù)管理 1. 重大手術(shù)報告審批制度 2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》 （五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識培訓(xùn) 七 、 科室會診管理 （一） 會診制度 （二） 會診記錄（見《科室會診登記本》） （三）會診制度培訓(xùn) 八 、 輸血管理 （一） 臨床輸血管理制度 （二）臨床輸血管理培訓(xùn) （三） XX 科室合理用血評價分析（每月一次） 兒 科 醫(yī) 療 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 第一部分 兒 科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把 質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項工作。 ，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 （ 2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程； （ 3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 （ 5）各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 （ 1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書面計劃。 ，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 （ 2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理 ，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持 續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。 ，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 ，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。 《工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。 、法規(guī)及醫(yī)院的各項 醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。 兒科 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) （醫(yī)務(wù)處制定） 科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批） 項目 目標(biāo)值 統(tǒng)計 備注 床位使用率 85%93% 平均住院日 依照科室化目標(biāo) 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院患者滿意度 ≥ 95% 甲級病案率 ≥ 90% 入出院診斷符合率 ≥ 95% 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95% 臨床主要診斷病理診斷符合率 ≥ 80% 尸檢率 ≥ % 處方合格率 ≥ 95% 輸血適應(yīng)癥合格率 ≥ 90% 開展成分輸血比例 ≥ 90% CT 檢查陽性率 ≥ 70% MRI 檢查陽性率 ≥ 70% 大型 X 光檢查陽性率 ≥ 70% 完成政府指令性任務(wù)比例 (包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急 ) 100% 法定傳染病報告 率 100% 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 醫(yī)療不良事件報告例數(shù) 檢查治療履行告知率 100% 臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例） ≥ 50% 臨床路徑管理病種完成率 ≥ 70% 科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù) 單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報例數(shù)及完成率 完成率100% 院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 10 分鐘 急救物品完好率 100% 危重癥患者例數(shù) 危重癥患者比例 搶救例數(shù) 搶救成功率 ≥ 80% 科室重點疾病平均住院日（最常見兩種疾?。? 科室重點疾病治愈好轉(zhuǎn)率 ≥ 90% 科室重點疾病平均住院費用 住院時間超 30 天人數(shù) 15 天內(nèi)在住院人數(shù) 31 天內(nèi)再住院人數(shù) 外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率） 清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥ 98% 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 手術(shù)后感染例數(shù) 離體組織病理送檢率 100% 住 院重點手術(shù)例數(shù) 非計劃再手術(shù)例數(shù) 住院重點手術(shù)平均住院日 住院重點手術(shù)患者平均住院費用 住院重點手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù) 重大手術(shù)申報例數(shù) 門診患者抗菌藥物使用率 20% 住院患者抗菌藥物使用率 依照科室化目標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 依照科室化目標(biāo) 使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率 30% 使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率 送檢率 80% 外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 30% 甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 ≤ 5% 醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù) 兒 科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定） 兒 科 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組工計劃（科室自行制定） 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn) 工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項目 考核內(nèi)容 考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn) 考核 部門 科室管理 （ 75分） 科主任按要求參加科主任會（ 10 分） 科主任不請假缺席 1次扣 10分，副 主任不請假缺席 1次扣 5分 醫(yī) 務(wù) 處 科主任按要求開本科室科務(wù)會（ 5分）科主任每月至少開 1次科務(wù)會，記錄在科務(wù)會記錄本中科務(wù)會記錄內(nèi)容要落實，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實效果要在下次科務(wù)會記錄中有記錄 有會議記錄，無參會人簽名，無落實證據(jù)不得分 、聽班人員在排班表中明 確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式 （ 6分） （ 4分） 每月檢查一次科室全月排班 原則科室每周排班 1次交1 次排班表，個別科室可每月排班 1次 字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（ 1分），職責(zé)分工（ 2） 科室人員緊急替代方案（ 3分） 、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（ 4分） ，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（ 5分） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（ 25分） “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計劃（ 1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（ 2分） “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（ 6分） 、重點文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容， 參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá) 100%（ 2分） （ 4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄 4次，每缺 1次扣 1分。科室月底對轉(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主測評。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（ 2分） 考核檔案完備真實得分標(biāo)準(zhǔn)為：有 2021 年季度真實考核試卷（理論、技能），至少 1 季度考 1 次可得分，無試卷或試卷不真實不得分，每季度最后一月查該項。（如有扣分，扣受邀科室分?jǐn)?shù)） 檢查所有有會診的病歷，累計各病歷扣分扣至 6分為止 處 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（ 4分） 檢查運行病歷 2份，內(nèi)科為住院 10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷 a. 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（ 1分） b. 檢查運行病歷中是否 有三級醫(yī)師查房（ 1分） c. 檢