【正文】 人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過30天患者的管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危急值報告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁?！狤ND—第四篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。C標(biāo)準(zhǔn)，有無1）專門職能部門負(fù)責(zé)傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。，有無開展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。A標(biāo)準(zhǔn)有明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：1）感染性疾病門診是否獨立設(shè)臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)施。2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。B標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達(dá)到傳染病房建筑及設(shè)備要求。C標(biāo)準(zhǔn)查看感染性疾病科醫(yī)護人員檔案：1）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫(yī)師護士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。2）科主任職稱是否達(dá)副高以上。3）護士長職稱是否達(dá)中級以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。C標(biāo)準(zhǔn)。，培訓(xùn)覆蓋率是否達(dá)100%，考核合格率是否達(dá)100% B標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度是否進(jìn)行了更新且更新后進(jìn)行了培訓(xùn)4．10．2．3 落實預(yù)檢分診制度，實行“首診負(fù)責(zé)制”，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C標(biāo)準(zhǔn)。，是否了疫情報告，處臵是否規(guī)范。，有名單及聯(lián)系方式。B標(biāo)準(zhǔn)、采樣及處理的工作流程。 A標(biāo)準(zhǔn)。4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。C標(biāo)準(zhǔn) ，防護措施是否合適。、防護用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。B標(biāo)準(zhǔn)。、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。、標(biāo)準(zhǔn)防護的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)% ，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標(biāo)準(zhǔn)。、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。，抽查3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。B標(biāo)準(zhǔn)院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。C標(biāo)準(zhǔn)。，查閱報告記錄求證。，詢問3名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報告時限。，是否進(jìn)行了核對和監(jiān)管。B標(biāo)準(zhǔn) 。、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告管理是否進(jìn)行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達(dá)100%4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。C標(biāo)準(zhǔn)、技能培訓(xùn)計劃。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進(jìn)行總結(jié)，有無記錄。A標(biāo)準(zhǔn)，合格率達(dá)100%。（非典）處臵流程，正確率達(dá)100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。C標(biāo)準(zhǔn)（義診、宣傳資料、講座等）。（如艾滋病、非典等）B標(biāo)準(zhǔn)公眾教育資料完整并有效果評價 A標(biāo)準(zhǔn)有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高 第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理6．8．1．1 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)，有明確的崗位職責(zé)，有為臨床提供保障服務(wù)（水、電、氣）的工作流程。，抽查3名后勤人員對崗位職責(zé)的知曉度 B標(biāo)準(zhǔn)查看基建維修、物資供應(yīng)、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實施記錄。A標(biāo)準(zhǔn)抽查5名患者對醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達(dá)80%以上 抽查5名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達(dá)80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。C標(biāo)準(zhǔn)、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有無規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時值班。，抽查電話是否通暢。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄B標(biāo)準(zhǔn)是否建立能耗控制目標(biāo)并落實責(zé)任 A標(biāo)準(zhǔn)，有無改進(jìn)措施。，能耗指標(biāo)呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標(biāo)準(zhǔn)物供部門有無征求業(yè)務(wù)部門意見的記錄并針對性采取改進(jìn)措施。6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。C標(biāo)準(zhǔn)（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。、運輸、分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。B標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)管記錄。、設(shè)備、場地及工作流程。A標(biāo)準(zhǔn)；。6．8．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)。 A標(biāo)準(zhǔn)是否對監(jiān)管情況進(jìn)行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)是否對預(yù)案進(jìn)行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進(jìn)措施。A標(biāo)準(zhǔn)實證證實其改進(jìn)措施得到落實。6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。C標(biāo)準(zhǔn)、污水處理管理制度并落實崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看監(jiān)管改進(jìn)措施是否落實。6．8．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn) 、污水處理操作人員有無安全防護規(guī)定。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。、污水處理提供的環(huán)保證明。B標(biāo)準(zhǔn)