【正文】 醫(yī)院后勤部門(mén)級(jí)院感科是否開(kāi)展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)。6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。C標(biāo)準(zhǔn)。查看安保部門(mén)崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)查看安保部門(mén)培訓(xùn)記錄。抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門(mén)對(duì)安保工作是否開(kāi)展監(jiān)管并有記錄，有問(wèn)題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)是否針對(duì)預(yù)案定期開(kāi)展演練并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)禁、監(jiān)控）是否完好。，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過(guò)公安部門(mén)驗(yàn)收合格。B標(biāo)準(zhǔn)。，現(xiàn)場(chǎng)模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)解決。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實(shí)施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標(biāo)準(zhǔn)。、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差≤30秒。B標(biāo)準(zhǔn)。，是否履行了審批手續(xù)。A標(biāo)準(zhǔn)。 6．8．7．1 消防安全管理。C標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)制度和應(yīng)急預(yù)案。（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。，有無(wú)定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。，是否每月開(kāi)展并有、季節(jié)性、專項(xiàng)檢查及記錄。，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。、重點(diǎn)部位，有監(jiān)管記錄。B標(biāo)準(zhǔn)（每年一次）開(kāi)展特殊部門(mén)的消防演練并有記錄。，是否有值班應(yīng)急分工人員名單 A標(biāo)準(zhǔn)查閱消防專業(yè)檢測(cè)公司報(bào)告及消防安全部門(mén)的驗(yàn)收合格報(bào)告 6．8．7．2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。C標(biāo)準(zhǔn)，管理制度及崗位職責(zé)。，操作人員均有合格證書(shū)，有操作記錄。、維修和驗(yàn)收記錄。，設(shè)備能否明示年檢標(biāo)簽。B標(biāo)準(zhǔn)，能否提供三級(jí)安全教育卡（醫(yī)院、部門(mén)、科室）。A標(biāo)準(zhǔn)抽查5種特種設(shè)備，完好率達(dá)到100% 6．8．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。C標(biāo)準(zhǔn)。，是否經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。，對(duì)危險(xiǎn)品有采購(gòu)、使用、消耗登記，抽查3例危險(xiǎn)品資料，賬務(wù)相符。，抽查2名管理人員對(duì)預(yù)案和處臵程序的知曉度。B標(biāo)準(zhǔn)、場(chǎng)所和對(duì)象，確定監(jiān)管目標(biāo)和方式。A標(biāo)準(zhǔn)有實(shí)證證實(shí)對(duì)監(jiān)管問(wèn)題有整改措施并落實(shí)。6．8．8．1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格證明。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)是否舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)是否對(duì)相關(guān)人員簡(jiǎn)歷監(jiān)督考核機(jī)制并有記錄。6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標(biāo)準(zhǔn)，有專門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)并有環(huán)境衛(wèi)生計(jì)劃并實(shí)施。 B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院主管部門(mén)是否對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃和措施 A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有無(wú)獲得相關(guān)表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。C標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)制度和辦法。B標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)。 第六章 醫(yī)院管理十、院務(wù)公開(kāi)管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開(kāi)管理部門(mén)、工作制度與程序。C標(biāo)準(zhǔn)?！霸簞?wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，是否指定部門(mén)負(fù)責(zé)院務(wù)公開(kāi)工作，建立相應(yīng)的工作職責(zé)?！夺t(yī)院向內(nèi)部職工公開(kāi)的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)、科務(wù)公開(kāi)的考評(píng)資料、記錄，對(duì)工作中存在問(wèn)題有無(wú)改進(jìn)措施。，訪談10名基層人員對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度高。6．10．1．2 按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的信息。C標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看向社會(huì)公開(kāi)的內(nèi)容是否全面及公開(kāi)的形式 B標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生主管部門(mén)出具的證明材料證實(shí)醫(yī)院上述相關(guān)信息已按要求予以公開(kāi)。A標(biāo)準(zhǔn)主管部門(mén)對(duì)公開(kāi)信息監(jiān)管記錄；對(duì)公開(kāi)信息是否進(jìn)行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務(wù)或提供費(fèi)用清單 C標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內(nèi)容的查詢，能否及時(shí)提供費(fèi)用清單。實(shí)地查看醫(yī)院顯著位臵有無(wú)公示欄、觸摸屏等設(shè)施方便患者查詢。B標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生主管部門(mén)出具的證明材料證實(shí)醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務(wù)和費(fèi)用清單。A標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查訪談5名患者對(duì)醫(yī)院提供的查詢服務(wù)是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調(diào)查表）6．10．1．4 通過(guò)便于公眾知曉的方式公開(kāi)信息。C標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看醫(yī)院信息公開(kāi)方式，至少有3種以上形式實(shí)施信息公開(kāi)。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院是否開(kāi)展公開(kāi)方式及內(nèi)容的效果評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查。A標(biāo)準(zhǔn)，是否滿意。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）、質(zhì)量與安全管理組織：科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室質(zhì)控員職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃，上工作總結(jié)科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)1科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）1質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開(kāi)會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科進(jìn)行通報(bào)（相關(guān)記錄、資料）1對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）（三）、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理制度一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度科室新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）專科技術(shù)項(xiàng)目完成情況（一般?？?、重點(diǎn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）臨床路徑管理制度臨床路徑知情同意制度科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表臨床路徑變異表1科室開(kāi)展臨床路徑表單及修訂表單1科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄1實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。1定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄1定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）1把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗感染藥物臨床應(yīng)用指南江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書(shū) 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施1抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷1藥物不良反應(yīng)登記表貴溪市人民醫(yī)院質(zhì)控科制