【正文】 質(zhì)控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的記錄1定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進(jìn)）1把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)再評價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)（七）、抗菌藥物管理：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗感染藥物臨床應(yīng)用指南江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄XXX科抗菌藥物合理使用管理小組抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評價(jià)1抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施1抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷1藥物不良反應(yīng)登記表貴溪市人民醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表臨床路徑變異表1科室開展臨床路徑表單及修訂表單1科室臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄1實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)1科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院A標(biāo)準(zhǔn)，是否滿意。C標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實(shí)施信息公開。A標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務(wù)是否滿意。實(shí)地查看醫(yī)院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設(shè)施方便患者查詢。A標(biāo)準(zhǔn)主管部門對公開信息監(jiān)管記錄；對公開信息是否進(jìn)行了更新。6．10．1．2 按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息。A標(biāo)準(zhǔn)、科務(wù)公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進(jìn)措施?！夺t(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)。 B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃和措施 A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有無獲得相關(guān)表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院相關(guān)部門是否舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)并有記錄。C標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格證明。A標(biāo)準(zhǔn)有實(shí)證證實(shí)對監(jiān)管問題有整改措施并落實(shí)。，抽查2名管理人員對預(yù)案和處臵程序的知曉度。，是否經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。A標(biāo)準(zhǔn)抽查5種特種設(shè)備，完好率達(dá)到100% 6．8．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。，設(shè)備能否明示年檢標(biāo)簽。，操作人員均有合格證書，有操作記錄。，是否有值班應(yīng)急分工人員名單 A標(biāo)準(zhǔn)查閱消防專業(yè)檢測公司報(bào)告及消防安全部門的驗(yàn)收合格報(bào)告 6．8．7．2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。、重點(diǎn)部位，有監(jiān)管記錄。，是否每月開展并有、季節(jié)性、專項(xiàng)檢查及記錄。（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。 6．8．7．1 消防安全管理。，是否履行了審批手續(xù)。、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差≤30秒。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看醫(yī)院重點(diǎn)部門監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實(shí)施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)解決。，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗(yàn)收合格。C標(biāo)準(zhǔn)（門禁、監(jiān)控）是否完好。B標(biāo)準(zhǔn)是否針對預(yù)案定期開展演練并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。查看安保部門崗位職責(zé)。C標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)。、污水處理提供的環(huán)保證明。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場看操作防護(hù)措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn) 、污水處理操作人員有無安全防護(hù)規(guī)定。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看監(jiān)管改進(jìn)措施是否落實(shí)。6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)是否對預(yù)案進(jìn)行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進(jìn)措施。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)；。B標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)管記錄。、運(yùn)輸、分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。C標(biāo)準(zhǔn)（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。A標(biāo)準(zhǔn)物供部門有無征求業(yè)務(wù)部門意見的記錄并針對性采取改進(jìn)措施。C標(biāo)準(zhǔn)。，能耗指標(biāo)呈下降趨勢。，抽查電話是否通暢。C標(biāo)準(zhǔn)、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。，抽查3名后勤人員對崗位職責(zé)的知曉度 B標(biāo)準(zhǔn)查看基建維修、物資供應(yīng)、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實(shí)施記錄。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)（義診、宣傳資料、講座等）。A標(biāo)準(zhǔn)，合格率達(dá)100%。A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報(bào)告率及時(shí)率均達(dá)100%4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。B標(biāo)準(zhǔn) 。，查閱報(bào)告記錄求證。B標(biāo)準(zhǔn)院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)% ，有對問題整改的追蹤和效果評價(jià) 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。B標(biāo)準(zhǔn)。、防護(hù)用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。，有名單及聯(lián)系方式。C標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)。3）護(hù)士長職稱是否達(dá)中級以上。C標(biāo)準(zhǔn)查看感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員檔案：1）是否具有高、中、初級人員且梯隊(duì)合理，醫(yī)師護(hù)士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。2）感染性疾病病房是否相對獨(dú)立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。A標(biāo)準(zhǔn)有明確工作機(jī)制或工作流程及管理實(shí)證證實(shí)多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。，有無開展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。C標(biāo)準(zhǔn)，有無1）專門職能部門負(fù)責(zé)傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)