【正文】 省時省事就不把文書類的醫(yī)囑錄入電腦了，但是手工書寫時依然記錄，所以導(dǎo)致護士不得不以手工抄寫的醫(yī)囑為準，而醫(yī)生錄入增加了隨意性。一般而言，醫(yī)院在HIS中處理醫(yī)囑有兩種方式: 一是醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦，然后再手工開具長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，放在病人的病歷中。一般來講，多數(shù)HIS中已經(jīng)將醫(yī)囑涵蓋在其中了，但是這些醫(yī)囑基本上是為了收費而做的計算機處理，等到電子病歷中長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑要打印出來時就會和以收費為目的的醫(yī)囑有所區(qū)別了。醫(yī)囑就是一道坎，橫亙在HIS與電子病歷之間，醫(yī)院要數(shù)字化，就不得不面臨醫(yī)囑的問題，不能不處理好醫(yī)囑的問題。在西方賭場中，有三種顏色的籌碼，其中藍色籌碼最為值錢，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。（3）執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行制度（l）術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護士執(zhí)行并應(yīng)復(fù)誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，然后使用。待病人需要執(zhí)行后，在醫(yī)囑本上該醫(yī)囑前用鉛筆作“√”標記，然后轉(zhuǎn)抄在臨時醫(yī)囑單上，寫明具體執(zhí)行時間，并在醫(yī)囑本該醫(yī)囑前用鉛筆“√”下用藍筆作“√”標記。護士每次執(zhí)行前須查看前次用藥時間，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下次執(zhí)行時參照。長期醫(yī)囑須在試驗結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。，試驗結(jié)果為陽性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號、用紅筆在括號內(nèi)寫“＋”；陰性反應(yīng)，用藍筆在括號內(nèi)寫“Ο”表示。、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫明日期，在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。注銷時由護士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”；執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。（2）臨時備用醫(yī)囑12小時內(nèi)有效。尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時醫(yī)囑處理，執(zhí)行時間的寫法為時間／日期，如7：20／4－，每項醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；將已處理過的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。（7）醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。（6）日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍筆劃兩條斜線。（5）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度。（4）護士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑，以及對尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標記，避免遺漏。（3）兩項醫(yī)囑之間不得留有。（2）所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫，并簽名方有效。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求 醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。（2）醫(yī)囑需每日核對，如發(fā)現(xiàn)差錯及時糾正。注意事項：（1）醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名，護士方可執(zhí)行。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重開醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，再用藍墨水鋼筆在橫線下的開始欄內(nèi)寫明重整醫(yī)囑的日期，時間，并在醫(yī)囑欄寫明“重整醫(yī)囑”的標題，其下逐項抄寫重整醫(yī)囑內(nèi)容（用原日期、時間）。注銷時用紅筆寫“作廢”二字。（3）備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑（prn）寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，須注明每次用藥時間，每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下班參考。某些有期限規(guī)定的醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理，但需同時在執(zhí)行單上注明停止日期、時間，以防遺忘。處理方法：先處理及執(zhí)行臨時醫(yī)囑，然后再處理其它的醫(yī)囑。醫(yī)囑本與醫(yī)囑單醫(yī)囑的書寫方法可使用直接或間接醫(yī)囑，間接醫(yī)囑即由醫(yī)生將醫(yī)囑開寫在醫(yī)囑本上，然后由護士轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，直接醫(yī)囑是由醫(yī)生將醫(yī)囑直接開在醫(yī)囑單上。處理手術(shù)后的醫(yī)囑與重整醫(yī)囑有何不同？凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重整醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢。（1）長期備用醫(yī)囑有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時使用。應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。（二）醫(yī)囑的種類，當醫(yī)生注明停止時間后失效。第一篇：醫(yī)囑與處理醫(yī)囑與處理醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗，醫(yī)生簽名等。，只執(zhí)行一次。（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。如哌替啶50mgimq6hprn.（2）臨時備用醫(yī)囑必要時用，僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。如系重整醫(yī)囑，則在紅線下用藍筆寫上“重整醫(yī)囑”和整理時間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期及排列順序抄錄于紅線下面。內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、體位、藥物的劑量、用法、各種檢查及治療、醫(yī)生護士的簽名。（1）長期醫(yī)囑寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時間，護士直接轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上（服藥、注射、治療、飲食單等）。（2）臨時醫(yī)囑，寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并簽全名。②臨時備用醫(yī)囑（SOS）日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用則下午8時后失效，夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用至次晨時則失效。（4）停止醫(yī)囑，在執(zhí)行單或小卡片上注銷。如有空格，應(yīng)用藍筆從左到右頂格劃一斜線。特別情況下（搶救或手術(shù)過程中）醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認無誤后方執(zhí)行，但需要由醫(yī)生及時補寫在醫(yī)囑單上。（3）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明，各科通知單應(yīng)及時送有關(guān)科室。是病人疹療、護理措施的準確記錄。（1）每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫(yī)囑年－月－日由晚班護士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑年－月－日“。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復(fù)誦一遍，確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。寫錯或取消醫(yī)囑時，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。醫(yī)囑前打鉤標記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。醫(yī)囑須每日進行核對，核對醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對者”一格內(nèi)；每班護士必須核對上一班護士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進行總核對。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。醫(yī)囑的處理方法處理原則先急后緩，先執(zhí)行后抄寫。，注明執(zhí)行時間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時間并簽名，在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。（1）長期備用醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時間，護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時后失效。，寫明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開飲食），并在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，并在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期