【正文】 g/L， PLT 443 109 /L， ESR 140 mm /h，CRP 179mg/L，尿常規(guī): BLD 50個(gè)/μl，腎功、肝功轉(zhuǎn)氨酶正常范圍，但血白蛋白24 g/L。慢性病容，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，耳鼻未見(jiàn)異常，鼻竇無(wú)壓痛，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕羅音， HR 109次/分，律齊，未聞及病理性雜音。ngl236。,第三十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。自訴3年前曾發(fā)現(xiàn)有肺下部結(jié)節(jié)史，行胸膜活檢顯示胸膜間皮輕度增生，后自行消失。n)右側(cè)胸背部疼痛，伴肩、肘、腕、踝等關(guān)節(jié)疼痛，院外行肺CT檢查發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)性團(tuán)塊、結(jié)節(jié)，考慮炎性假瘤可能，予抗感染及對(duì)癥支持治療半個(gè)月，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)本院就診，收入呼吸科住院。n)咳嗽、咳少量黃痰，自服感冒藥等療效欠佳。主因咳嗽、咳痰2個(gè)月，右胸及多關(guān)節(jié)痛1個(gè)月入院。ngl236。) WG CSS MPA AAV的治療,第三十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測(cè)和意義 AAV的概述(ɡ224。,血管炎的病理(b236。nglǐ)I,第三十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。n)) 75%~90% 肺 (50%) 皮膚+腎 33% CNS 25%,第三十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。guān),腎 (最常見(jiàn)(ch225。ng)最常受累 可致死亡或者器官 的慢性功能不全,第三十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。),少見(jiàn)病 主要是老年人發(fā)病 20人/百萬(wàn)/年 氣道和腎臟(sh232。,AAV的概述(ɡ224。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測(cè)(jiǎn c232。) 美滿霉素,青霉胺 苯妥英 丙硫氧嘧啶 類視黃醇 柳氮磺吡啶(bǐd236。ngx236。)(72.5%)和敏感(98.4%)的工具 多數(shù)情況下，PR3ANCA/MPO ANCA滴度和病情正相關(guān) 即使IIF和ELISA聯(lián)合檢測(cè)，仍有相當(dāng)數(shù)量的AAV的ANCA陰性，此類患者仍需依靠臨床、其它實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)檢查 腎、肺、上呼吸道和支氣管活檢對(duì)診斷很有幫助,第三十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,ANCA與原發(fā)性小血管炎,對(duì)AAV診斷的特異(t232。ngyu225。b236。),第二十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。),第二十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。shēn)免疫性肝病：AIH，PBC，PSC 腎炎：新月體腎炎、原發(fā)性局灶型壞死性腎小球腎炎 炎性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病 感染、阿米巴肝膿腫,第二十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ng)〕聯(lián)合檢測(cè),第二十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。)本卷須知,僅用IIF法檢測(cè)ANCA而無(wú)抗原檢測(cè)，降低了ANCA對(duì)疾病診斷的特異性 僅檢測(cè)PR3和MPO，降低了ANCA的應(yīng)用范圍 用IIF法檢測(cè)ANCA時(shí)，未能嚴(yán)格排除ANA的干擾，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果 需IIF〔篩選〕和ELISA〔確定(qu232。,ANCA相關(guān)(xiāngguān)熒光模型的鑒別,第二十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 E可判定制片是否成功，細(xì)胞形態(tài)是否滿意。d236。 如pANCA和ANA同時(shí)陽(yáng)性，只有借助ELISA鑒定。,間接免疫熒光檢測(cè)(jiǎn c232。,應(yīng)用乙醇固定的白細(xì)胞制備的抗原底物片，主要表現(xiàn)兩種陽(yáng)性熒光(y237。i)，如MPO 弱陽(yáng)離子或中性蛋白，如PR3,甲醛(jiǎ qu225。,,強(qiáng)陽(yáng)離子蛋白(d224。n),髓過(guò)氧化物酶〔MPO〕 溶酶體(Lys) 組織(zǔzhī)蛋白酶G (CG) 乳鐵蛋白〔LF〕 天青殺素〔Azu〕,第十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,PANCA靶抗原(k224。i)的胞質(zhì)亮染，表現(xiàn)為粒細(xì)胞核周的陽(yáng)性熒光染色者稱為PANCA，其靶抗原主要是MPO。ng)蛋白酶〔HLE〕 組織蛋白酶G〔CG〕 天青殺素〔Azu〕,第十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。n),蛋白水解酶3〔PR3〕 殺菌/通透性增高蛋白〔BPI〕 彈性(t225。,CANCA靶抗原(k224。nt243。ngyu225。n)固定的白細(xì)胞制備的抗原底物片，IIF主要表現(xiàn)兩種陽(yáng)性熒光模型：,CANCA,PANCA,第十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ng)粒細(xì)胞胞漿中的分布,第十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ng)很少 實(shí)質(zhì)是胞質(zhì)中的顆粒蛋白酶 中性粒細(xì)胞胞漿的嗜天青顆粒(azurophil granules) 單核細(xì)胞胞漿中的溶菌酶(lysozyme) 少局部 中性粒細(xì)胞特異性顆粒、胞漿和核質(zhì),第十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。n) 1985年，van der Wouder，韋格納肉芽腫 1988年，F(xiàn)alk，系統(tǒng)性血管炎和壞死性新月體腎小球腎炎 1989年，Targen，炎性腸病 2005年，12th International ANCA Workshop,第十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ng)粒細(xì)胞胞漿抗體 Antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA,1982年，Davies，節(jié)段性壞死性腎小球腎炎(sh232。) AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治療,第十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測(cè)和意義(y236。 li232。,疾 病 分 布,流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來(lái)源于歐洲，亞洲、非洲(fēi zhōu)等的相關(guān)資料較少 各地總的年發(fā)病率為39～141.54/百萬(wàn)成年人口 歐美資料顯示最常見(jiàn)的原發(fā)性血管炎為GCA、WG、MPA和CSS,第九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。y236。i)樹(shù)狀圖,第七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。i)模擬圖,第六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。i)周圍炎〞 (microscopic form of polyarteritis nodosa)，即現(xiàn)在的顯微鏡下多血管炎 (Microscopic Polyangiitis，MPA) 1951年描述了變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (ChurgStrauss syndrome, CSS),第五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,歷 史,1936年描述了韋格納肉芽腫 (Wegener‘s granulomatosis, WG) 1948年提及“顯微鏡下的動(dòng)脈(d242。 本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多樣，大多數(shù)屬疑難雜癥。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。n)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)(biǎoxi224。,定義:血管炎是發(fā)生在血管壁的炎癥，炎癥細(xì) 胞可以(kěyǐ)是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或者肉芽腫形成,第三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。y236。ANCA相關(guān)(xiāngguān)小血管炎 (AAV),第一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測(cè)和意義(y236。) AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治療,第二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,臨床表現(xiàn)(biǎoxi224。n)各異。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。,系統(tǒng)性血管炎,第四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ngm224。,血管炎的分類(fēn l232。,血管炎的分類(fēn l232。,*：和ANCA密切相關(guān),Chapel Hill 會(huì)議(hu236。)關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及其定義,第八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,歐洲(ōu zhōu)血管炎疾病的相對(duì)構(gòu)成比,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占21.4% 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎〔包括經(jīng)典型PAN和MPA〕占11.8% 過(guò)敏性紫癜占9.3% 韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂(su236。)性血管炎各占8.5% 多發(fā)性大動(dòng)脈炎占6.3% 川崎病占5.2% 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占2.0% 其他〔包括其他類型血管炎和未分類的血管炎〕占27.0%,第十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。y236。,抗中性(zhōngx236。n y225。,ANCA的抗體譜,以對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原 中性粒細(xì)胞為主、單核細(xì)胞比重(bǐzh242。,ANCA靶抗原在中性(zhōngx236。,應(yīng)用乙醇(yǐ ch,CANCA,CANCA,胞漿彌漫性分布均勻的顆粒樣染色，并在核葉之間有重染者稱之為胞漿型，其靶抗原(k224。n)主要是PR3(8590%),注：箭頭(ji224。u)處為淋巴細(xì)胞,第十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ngyu225。nx236。,PANCA,PANCA,中性粒細(xì)胞呈環(huán)繞細(xì)胞核周圍(zhōuw233。,第十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ngyu225。,第二十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。nb225。n)固定 CANCA,酒精(jiǔjīng)固定,PANCA,CANCA,兩種熒光模型的成因,第二十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ngguāng)染色型：,cANCA,pANCA,第二十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。)的判定1,pANCA僅識(shí)別N和M，而ANA還同時(shí)識(shí)別L。 以E天然熒光為根底，可以確定(qu232。ng)ANCA亮度的分級(jí)。,N,M,L,E,第二十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,ANCA檢測(cè)(jiǎn c232。d236。,與ANCA相關(guān)(xiāngguān)的疾病,系統(tǒng)性血管炎：WG、MPA、CSS 結(jié)締組織病：SLE、RA、SSc 、SS 自身(z236。,CANCA/PR3ANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布(fēnb249。,PANCA/