【正文】 保險管理辦法》，結合我區(qū)實際情況，制定本細則。第三十四條 報銷辦法：核報門診醫(yī)療費用時，應出具農(nóng)村合作醫(yī)療保險證、專用病歷及原始票據(jù)。第三十二條 下列情況不予報銷：（一）自購藥品、自行投醫(yī)的醫(yī)療費用；（二）專家門診、健康體檢、預防保健的費用；（三）本細則第二十九條規(guī)定的不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金補償范圍的。門診家庭賬戶第三十條 門診家庭賬戶，用于門診醫(yī)療費用的結報。有住院手續(xù)但不住院或冒名住院等欺騙行為。未經(jīng)轉診擅自投醫(yī)的費用。各種原因造成的集體性食物中毒的醫(yī)藥費。計劃生育、孕婦分娩（含剖腹產(chǎn)）及各種性病的醫(yī)藥費。下列情況不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金補償范圍：住院期間的門診醫(yī)藥費、自費藥品、自行外購藥品、自行投醫(yī)費用等；非定點醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用。結報期限：當年發(fā)生的住院醫(yī)療費用在1月1日至12月31日內(nèi)結報，跨年度住院的醫(yī)療費用可在下一年度結報。在15個工作日內(nèi)審核結報。第二十七條 符合區(qū)大病醫(yī)療統(tǒng)籌補償?shù)娜藛T，在發(fā)生醫(yī)療費用后可到各鎮(zhèn)（區(qū)）合管所進行申報，申報時必須提供患者參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保險證、專用病歷、出院小結、轉院證明、電腦發(fā)票、費用清單等相關資料。按第二十四條規(guī)定的結報金額分段在區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級基金中結報。（二）區(qū)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段補償比例為：1000020000元補償50%2000030000元補償55%30000元以上補償60%補償金額每人每年累計達到50000元封頂，基金出險時，分別由區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政負擔。無轉診手續(xù)，擅自到外地醫(yī)院或非定點醫(yī)院就醫(yī)者，一切醫(yī)療費用自理，大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予補償。第二十三條 定點醫(yī)療機構為：吳中區(qū)各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務站、醫(yī)院（衛(wèi)生院）、區(qū)級醫(yī)院、蘇州市指定醫(yī)院：蘇州大學附屬第一、第二醫(yī)院、蘇州市第二、三、四醫(yī)院、蘇州市第五醫(yī)院（僅限傳染病治療）、蘇州市中醫(yī)院、蘇州市兒童醫(yī)院、解放軍一○○醫(yī)院、蘇州市消防醫(yī)院（僅限灼傷治療）、安康醫(yī)院（精神病治療）。區(qū)合管辦、鎮(zhèn)（區(qū)）合管所應當定期公布資金賬目和合作醫(yī)療保險具體執(zhí)行情況，接受社會和專業(yè)部門的監(jiān)督審計。第二十條 參保者繳納保費時，收取單位必須給予收款憑證，首次參保時發(fā)給《蘇州市吳中區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險證》，并告知有關規(guī)定和注意事項，以后逐步實行用IC卡就診。個人繳納部分、村民委員會（社區(qū)居民委員會）或單位（業(yè)主）扶持部分統(tǒng)一由鎮(zhèn)（區(qū)）負責收繳，并在當年3月底前全額劃撥至鎮(zhèn)（區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金專用賬戶。第十九條 保費籌集：保費實行跨年度預交、一年一交、先交后保制度。2004年參保者人均基金100元，其中大病醫(yī)療統(tǒng)籌年人均基金為65元（區(qū)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金35元，鎮(zhèn)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金30元）；門診家庭賬戶為30元（個人繳納部分）；醫(yī)療救助基金為5元。第十八條 農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金中，大病醫(yī)療統(tǒng)籌年人均額度不得少于人均基金的50%。（三）保費收取標準實行浮動制。其中：區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政分別按轄區(qū)應參保人數(shù)人均40元、30元資助，列入財政預算，足額到位；參保者個人繳納30元，農(nóng)村低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、建國前入黨人員個人繳納部分由村集體承擔。區(qū)合管辦負責區(qū)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金的管理；鎮(zhèn)（區(qū)）合管所負責鎮(zhèn)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金和門診家庭賬戶基金的管理。農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金分大病醫(yī)療統(tǒng)籌、門診家庭賬戶、醫(yī)療救助三部分，分別獨立建賬，實行財政專戶存儲，專款專用。基金籌集和管理第十六條 農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金由保費和社會捐助資金組成。（三）及時足額交納參保費用。第十五條 農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保者應當履行下列義務：（一）遵守區(qū)合管會制定的各項實施細則。（二）享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用補償。（二）經(jīng)區(qū)合管會批準的其他居民。（八）完成鎮(zhèn)政府（區(qū)管委會）、區(qū)合管辦布置的其他各項工作。（六）負責對承擔農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務的醫(yī)療衛(wèi)生機構合理用藥、檢查項目和收費的監(jiān)督。（四）做好區(qū)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金、醫(yī)療救助基金結報的初審、送審。（三）做好農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用。第十二條 受鎮(zhèn)政府（區(qū)管委會）委托，合管所行使以下職責：（一）根據(jù)區(qū)合管會制定的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度各項工作計劃，結合本鎮(zhèn)（區(qū)）實際情況，擬訂農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度實施方案，并組織具體實施。（七）完成區(qū)合管會、上級主管部門布置的其他各項工作。（五）負責區(qū)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用的審核和結報。（三）負責對全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的組織協(xié)調、業(yè)務指導、業(yè)務培訓、考核評估等相關工作。（一）及時掌握區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度的實施情況，根據(jù)《細則》實施過程中出現(xiàn)的相關問題，適時反饋區(qū)政府，作出相應的決策及調整。第九條 區(qū)合管會下設辦公室（以下簡稱合管辦），合管辦為區(qū)合管會的常設辦事機構，全面負責、協(xié)調我區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作，性質為全額撥款事業(yè)單位，人員編制3人（在現(xiàn)有區(qū)級財政供養(yǎng)人員中調配），人員和工作經(jīng)費列入財政預算。第七條 各鎮(zhèn)人民政府（區(qū)管委會）及有關部門對在農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作中作出顯著成績的單位和個人，給予表彰與獎勵；對在農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作中玩忽職守、作風拖沓、造成不良后果的，給予通報批評直至追究法律責任。審計、民政等相關部門根據(jù)實施細則，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的指導與監(jiān)督。第五條 區(qū)勞動和社會保障局會同衛(wèi)生局負責本細則的實施。第三條 在我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，各鎮(zhèn)人民政府（區(qū)管委會）、村民（社區(qū)居民）委員會以及與農(nóng)村合作醫(yī)療保險有關的單位和個人必須遵守本細則。第二條 本細則所稱農(nóng)村合作醫(yī)療保險，是指實行政府組織引導、農(nóng)村居民參保、集體扶持、區(qū)鎮(zhèn)兩級財政資助相結合，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。第一篇：蘇州市吳中區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施細則蘇州市吳中區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施細則總則第一條 根據(jù)《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理辦法》，結合我區(qū)實際情況，制定本細則。保障對象以我區(qū)失地農(nóng)民為主，并擴大到我區(qū)一般農(nóng)村居民。其形式包括大病醫(yī)療統(tǒng)籌、門診家庭賬戶、醫(yī)療救助三部分組成。第四條 各鎮(zhèn)人民政府（區(qū)管委會）及區(qū)勞動保障、衛(wèi)生、財政、民政、發(fā)展計劃、農(nóng)村工作等部門應當將農(nóng)村合作醫(yī)療保險納入我區(qū)社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、職責分明、公平運作、民主監(jiān)督。區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政部門根據(jù)本細則加強農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的籌集、運作，專戶儲存、專款專用。第六條 在實行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的同時，逐步推行農(nóng)村社會醫(yī)療保險。機構與職責第八條 區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）分別成立由同級人民政府（管委會）和勞動保障、衛(wèi)生、財政、農(nóng)村工作、審計、民政等部門參加的農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理委員會（以下簡稱合管會），負責組織、協(xié)調、管理和指導農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作。第十條 受區(qū)政府委托，區(qū)合管辦行使以下職責。（二）負責擬訂本區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和相關配套方案，起草、修訂全區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施細則、考核細則，并組織實施。（四）負責區(qū)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金、醫(yī)療救助基金的籌集、管理、使用。（六）負責對享受醫(yī)療救助對象資格的審核，醫(yī)療救助基金的結報，定期公示結報情況。第十一條 鎮(zhèn)（區(qū)）合管會下設合作醫(yī)療管理所（以下簡稱合管所），是鎮(zhèn)政府（區(qū)管委會）實施農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的常設辦事機構，行政上接受所在地政府（管委會）領導，業(yè)務上接受區(qū)合管辦的指導，可與鎮(zhèn)勞動和社會保障所合署辦公。（二）對農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施組織領導、宣傳發(fā)動、逐步提高農(nóng)村居民的參保意識、互助意識和共濟意識。保證合作醫(yī)療保險基金的正常合理運作，定期公示結報情況。（五）做好門診家庭賬戶鎮(zhèn)（區(qū)）級大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用的審核、結報。（七）指導社區(qū)衛(wèi)生服務站與轄區(qū)內(nèi)居民簽訂家庭健康服務合約。參保者的權利和義務第十三條 農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保對象：（一）非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的農(nóng)村本區(qū)在籍居民。第十四條 農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保者享有以下權利：（一）接受轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構提供的免費或優(yōu)惠健康體檢、健康咨詢、健康教育、預防保健等衛(wèi)生服務。（三）對農(nóng)村合作醫(yī)療保險享有知情權、建議權、選擇權和監(jiān)督權等權利。（二）服從區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理機構的管理，遵守有關規(guī)章制度。（四）履行其他相關義務。保費包括參保者個人繳納、村民（社區(qū)居民）委員會或參保者所在單位（業(yè)主）扶持、區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政資助三部分資金。農(nóng)村合作醫(yī)療基金由區(qū)合管辦、鎮(zhèn)（區(qū)）合管所統(tǒng)一管理。第十七條 籌資標準：（一）2004年按人均100元標準。（二）村民委員會（社區(qū)居民委員會）或參保者所在單位（業(yè)主）的扶持資金，標準由鎮(zhèn)（區(qū)）自定，用于鎮(zhèn)級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金。2005年起，每年增加合作醫(yī)療保險基金不得少于人均20元，區(qū)合管會根據(jù)年度實際情況進行調整，報區(qū)政府批準后實施。醫(yī)療救助年人均額度不得少于人均基金的5%。以后每年由區(qū)合管會根據(jù)年度實際情況進行調整，報區(qū)政府批準后實施。個人承擔部分以戶為單位繳納，繳費時間為每年的11月1日12月31日（2004年為3月1 日4月30 日），生效時間為次年的1月1日12月31日。區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政資助部分在當年3月底前按規(guī)定額度直接劃撥至區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金專用賬戶。第二十一條 勞動保障、財政、衛(wèi)生、審計、民政等部門要加強對農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的監(jiān)督。就診轉診第二十二條 農(nóng)村合作醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度和逐級轉診制度（急診除外），參保需憑農(nóng)村合作醫(yī)療保險證和專用病歷到定點醫(yī)療機構就診。參保者因病情需轉外地三級醫(yī)院或?？漆t(yī)院住院治療的，須經(jīng)區(qū)級或市級醫(yī)院醫(yī)務科出具轉診證明。大病醫(yī)療統(tǒng)籌第二十四條 大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費用結報，區(qū)、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按不同報銷比例、累計相加的辦法進行分段補償，