【正文】 整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。、保潔部門：負責(zé)督促保潔員做好環(huán)境、物體表面、床單位的清潔與消毒工作及醫(yī)療廢物的回收處理。醫(yī)務(wù)科每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）中存在問題或缺陷進行分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。制定培訓(xùn)計劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染相關(guān)知識培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)。對存在問題及時指出,對改進情況進行跟蹤、督查、落實，體現(xiàn)持續(xù)改進；參與抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測管理。配合職能部門做好多重耐藥菌的預(yù)防控制工作。（2）在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，院感科、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、檢驗科、藥劑科及臨床科室各自職責(zé)明確，落實到位。出現(xiàn)爆發(fā)流行時嚴格按照《醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應(yīng)急處置預(yù)案》規(guī)定的程序和時限上報。（2）臨床科室：住院病人中出現(xiàn)多重耐藥菌，應(yīng)于２４小時內(nèi)在填寫“多重耐藥菌感染病例報告卡”并上報院感科，嚴格執(zhí)行本方案制定的預(yù)防控制措施；出現(xiàn)爆發(fā)事件（即3個或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時間、空間和病人間有相關(guān)性），應(yīng)嚴格按照我院《醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預(yù)案》規(guī)定的程序和時限上報。四級預(yù)警：主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。二級預(yù)警：主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。當細菌耐藥率達四級預(yù)警時，由抗菌藥物管理工作組暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用，并提請藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核批準。多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)、屎腸球菌和陰溝腸桿菌。第一篇：一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制方案一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制方案為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院的實際情況，制定本方案。（一）多重耐藥菌的定義及監(jiān)測范圍多重耐藥菌（MultidrugResistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。（二）多重耐藥菌預(yù)警與干預(yù)檢驗科每季度公布細菌耐藥率檢測結(jié)果，由醫(yī)務(wù)科發(fā)布預(yù)警，提醒合理使用抗菌藥。具體預(yù)警級別如下：一級預(yù)警：主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。三級預(yù)警：主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。（三）多重耐藥菌的管理各部門多重耐藥菌感染病例的報告（1）檢驗科：在微生物檢測中發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌感染或發(fā)生聚集感染現(xiàn)象時，應(yīng)立即電話通知院感科和相關(guān)的臨床科室，并在報告單上注明。（3）院感科：每日監(jiān)測細菌室多重耐藥菌檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通反饋并指導(dǎo)消毒隔離工作。多重耐藥菌管理協(xié)作機制（1）在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下開展加強多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，由院感科統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報告全院多重耐藥菌防控工作的情況。：在微生物檢測中發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌感染或發(fā)生聚集感染現(xiàn)象時，應(yīng)立即電話通知院感科和相關(guān)的臨床科室，并在報告單上注明；做好多重耐藥菌檢測、分析、報告，及時為臨床提供合理用藥依據(jù)，每3－6個月將細菌耐藥情況匯總公布，有細菌耐藥監(jiān)測機制和預(yù)警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。：做好檢驗科上報記錄，每天主動監(jiān)測各科室患者耐藥菌感染情況,并到科室督查、指導(dǎo)耐藥菌感染控制制度和措施的落實情況。負責(zé)對全院多重耐藥菌感染監(jiān)測、分析，提出預(yù)防控制措施，必要時提請醫(yī)院感染管理委員討論并組織實施。、護理部：負責(zé)對全院多重耐藥菌感染控制及預(yù)防工作的管理協(xié)調(diào)，協(xié)助院感科督促臨床科室執(zhí)行所提出的感染控制和預(yù)防措施，組織貫徹落實衛(wèi)生行政部門各類法規(guī)文件，定期組織相關(guān)人員培訓(xùn)等工作。：做好抗菌藥物臨床使用監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況發(fā)出預(yù)警信息，定期公布使用情況，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論決定是否要暫時停用的抗菌藥，配合職能部門做好多重耐藥菌的預(yù)防控制工作。：加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和“多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施”。（3）醫(yī)院每半年召開一次加強多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會。（4）通過多部門的共同協(xié)作，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作，當出現(xiàn)多重耐藥爆發(fā)流行時，各部門應(yīng)嚴格按照《醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預(yù)案》的要求各負其責(zé)，通力合作。（2）加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，慎重選擇抗菌藥物，避免產(chǎn)生耐藥菌株。（4）醫(yī)院應(yīng)加強對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及MRSA易感者的檢查，尤其是篩查高?？剖易≡翰∪巳鐭齻?、ICU、呼吸科、血液科和兒科，及易感患者如接受多種抗菌藥物治療、外院轉(zhuǎn)入、長期住院、病情危重、靜脈置管、導(dǎo)尿、接受侵入操作或曾經(jīng)入住重癥監(jiān)護病房（ICU），保證早期檢測和恰當?shù)念A(yù)防措施得以實施。（5）嚴格執(zhí)行《多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施》。多重耐藥菌的感染控制措施（1）告知工作人員和病人有關(guān)注意事項，減少工作人員和病人在病房內(nèi)的傳播。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間，床旁及腕帶上有隔離標識。在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。（4）能專用的護理用品或儀器如血壓計、聽診器、體溫計等應(yīng)專用，輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等其他不能專用的物品或器械應(yīng)在每次使用后立即進行擦拭消毒處理方可給其他病人使用，病人周圍物品表面、環(huán)境和醫(yī)療器械表面應(yīng)每天清潔消毒２次。（6）診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當使用手套，必要時使用隔離衣。（7）嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污染，減少感染的危險因素。（8）盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次