【正文】 整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。、保潔部門：負(fù)責(zé)督促保潔員做好環(huán)境、物體表面、床單位的清潔與消毒工作及醫(yī)療廢物的回收處理。醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）中存在問題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。制定培訓(xùn)計(jì)劃，并不定期以各種形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)。對(duì)存在問題及時(shí)指出,對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查、落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；參與抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測管理。配合職能部門做好多重耐藥菌的預(yù)防控制工作。（2）在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室各自職責(zé)明確，落實(shí)到位。出現(xiàn)爆發(fā)流行時(shí)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)急處置預(yù)案》規(guī)定的程序和時(shí)限上報(bào)。（2）臨床科室：住院病人中出現(xiàn)多重耐藥菌，應(yīng)于２４小時(shí)內(nèi)在填寫“多重耐藥菌感染病例報(bào)告卡”并上報(bào)院感科，嚴(yán)格執(zhí)行本方案制定的預(yù)防控制措施；出現(xiàn)爆發(fā)事件（即3個(gè)或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時(shí)間、空間和病人間有相關(guān)性），應(yīng)嚴(yán)格按照我院《醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預(yù)案》規(guī)定的程序和時(shí)限上報(bào)。四級(jí)預(yù)警：主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。二級(jí)預(yù)警：主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。當(dāng)細(xì)菌耐藥率達(dá)四級(jí)預(yù)警時(shí)，由抗菌藥物管理工作組暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用，并提請(qǐng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)、屎腸球菌和陰溝腸桿菌。第一篇：一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制方案一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制方案為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定本方案。（一）多重耐藥菌的定義及監(jiān)測范圍多重耐藥菌（MultidrugResistant Organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（二）多重耐藥菌預(yù)警與干預(yù)檢驗(yàn)科每季度公布細(xì)菌耐藥率檢測結(jié)果，由醫(yī)務(wù)科發(fā)布預(yù)警，提醒合理使用抗菌藥。具體預(yù)警級(jí)別如下：一級(jí)預(yù)警：主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。三級(jí)預(yù)警：主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（三）多重耐藥菌的管理各部門多重耐藥菌感染病例的報(bào)告（1）檢驗(yàn)科：在微生物檢測中發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌感染或發(fā)生聚集感染現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即電話通知院感科和相關(guān)的臨床科室，并在報(bào)告單上注明。（3）院感科：每日監(jiān)測細(xì)菌室多重耐藥菌檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通反饋并指導(dǎo)消毒隔離工作。多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制（1）在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下開展加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，由院感科統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院多重耐藥菌防控工作的情況。：在微生物檢測中發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌感染或發(fā)生聚集感染現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即電話通知院感科和相關(guān)的臨床科室，并在報(bào)告單上注明；做好多重耐藥菌檢測、分析、報(bào)告，及時(shí)為臨床提供合理用藥依據(jù)，每3－6個(gè)月將細(xì)菌耐藥情況匯總公布，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。：做好檢驗(yàn)科上報(bào)記錄，每天主動(dòng)監(jiān)測各科室患者耐藥菌感染情況,并到科室督查、指導(dǎo)耐藥菌感染控制制度和措施的落實(shí)情況。負(fù)責(zé)對(duì)全院多重耐藥菌感染監(jiān)測、分析，提出預(yù)防控制措施，必要時(shí)提請(qǐng)醫(yī)院感染管理委員討論并組織實(shí)施。、護(hù)理部：負(fù)責(zé)對(duì)全院多重耐藥菌感染控制及預(yù)防工作的管理協(xié)調(diào)，協(xié)助院感科督促臨床科室執(zhí)行所提出的感染控制和預(yù)防措施，組織貫徹落實(shí)衛(wèi)生行政部門各類法規(guī)文件，定期組織相關(guān)人員培訓(xùn)等工作。：做好抗菌藥物臨床使用監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況發(fā)出預(yù)警信息，定期公布使用情況，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會(huì)討論決定是否要暫時(shí)停用的抗菌藥，配合職能部門做好多重耐藥菌的預(yù)防控制工作。：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和“多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施”。（3）醫(yī)院每半年召開一次加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會(huì)。（4）通過多部門的共同協(xié)作，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作，當(dāng)出現(xiàn)多重耐藥爆發(fā)流行時(shí)，各部門應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預(yù)案》的要求各負(fù)其責(zé)，通力合作。（2）加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，慎重選擇抗菌藥物，避免產(chǎn)生耐藥菌株。（4）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及MRSA易感者的檢查，尤其是篩查高?？剖易≡翰∪巳鐭齻?、ICU、呼吸科、血液科和兒科，及易感患者如接受多種抗菌藥物治療、外院轉(zhuǎn)入、長期住院、病情危重、靜脈置管、導(dǎo)尿、接受侵入操作或曾經(jīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），保證早期檢測和恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施得以實(shí)施。（5）嚴(yán)格執(zhí)行《多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施》。多重耐藥菌的感染控制措施（1）告知工作人員和病人有關(guān)注意事項(xiàng)，減少工作人員和病人在病房內(nèi)的傳播。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間，床旁及腕帶上有隔離標(biāo)識(shí)。在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。（4）能專用的護(hù)理用品或儀器如血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等應(yīng)專用，輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等其他不能專用的物品或器械應(yīng)在每次使用后立即進(jìn)行擦拭消毒處理方可給其他病人使用，病人周圍物品表面、環(huán)境和醫(yī)療器械表面應(yīng)每天清潔消毒２次。（6）診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。（7）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。（8）盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次