【正文】 ，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對(duì)普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。（四）醫(yī)院評(píng)審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：四、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：（二）辦公室設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。祝各位同仁醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審順利達(dá)標(biāo)，謝謝大家。致各位同仁：，因?yàn)闆]有得到講話U盤，自己整理筆記如上，與大家分享。教訓(xùn)：有患者開藥后立即退，結(jié)果藥品已經(jīng)掉包，退的是假藥。執(zhí)業(yè)管理200、質(zhì)量安全600、（藥事質(zhì)量、質(zhì)量與改進(jìn)、安全、服務(wù)、績(jī)效 知情服務(wù)100、效率與效益100分。床位3200張1989年醫(yī)院分級(jí)與評(píng)審開始,根據(jù)：醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)、管理服務(wù)質(zhì)量水平。超說明書用藥、我院沒有的藥品嚴(yán)格程序，滿意度調(diào)查：醫(yī)、護(hù)、患 藥事管理相關(guān)工作小組：7個(gè)，組長：院長 1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組 2抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組3基本藥物管理與合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組 4特殊管理藥品領(lǐng)導(dǎo)小組 5不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組 6處方點(diǎn)評(píng)專家領(lǐng)導(dǎo)小組 7臨床藥師培訓(xùn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組抗菌藥物管理：準(zhǔn)備檢查前半年資料，檢查數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題、使用規(guī)范（一類切口）、加大信息力度（換系統(tǒng)時(shí)臨床藥師最好靠上：DDD核算）、責(zé)任狀、DDD、使用率 特殊藥品管理：5類：警示藥學(xué)部與護(hù)理部聯(lián)合，藥品全院三統(tǒng)一：目錄、順序、位置 安剖回收、急救藥品代管處方點(diǎn)評(píng)中門診處方、醫(yī)囑的超說明書用藥，重點(diǎn)藥物的檢測(cè)網(wǎng) A級(jí) 嚴(yán)重不良反應(yīng)，書面申請(qǐng)，病歷中有記錄 B級(jí)口頭告知，病例中有記錄青醫(yī)附屬醫(yī)院：14個(gè)科51種超說明使用的藥品，都有申請(qǐng)。計(jì)劃：不要過高，可操作性、有人監(jiān)管 執(zhí)行：將計(jì)劃分解到每個(gè)人 檢查：總結(jié)執(zhí)行情況的結(jié)果，有效 行動(dòng)：對(duì)總結(jié)結(jié)果的處理：成功經(jīng)驗(yàn)、失敗教訓(xùn) 三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：第一——第六章 48條核心條目C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 結(jié)果判定：A優(yōu)秀 B良好 C及格 D不合格 E不適用 A有分析有改進(jìn) B有監(jiān)管有結(jié)果 C有效執(zhí)行 有機(jī)制 D只有制度 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目： 提高安全不良反應(yīng)藥品召回制度抗菌藥物（6為核心條款，不允許出現(xiàn)D級(jí)；29條核心條款：D小于3項(xiàng)，A不小于6項(xiàng)；最核心條款6項(xiàng)：全面C級(jí)，A不少于2項(xiàng)）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查方法：系統(tǒng)追蹤：1選擇醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目 2所涉及標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查舉例說明：1麻醉處方—醫(yī)師——培訓(xùn)記錄——授予麻醉處方權(quán)限記錄——考試題目——現(xiàn)場(chǎng)考察——藥房藥庫管理——經(jīng)銷商資質(zhì)、安剖回收、藥物數(shù)量帳物相符檢查2選擇特定病人評(píng)價(jià)住院——出院全過程服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范、臨床路徑、費(fèi)用、賬物3患者——藥房發(fā)藥——藥師用藥交待—— 藥事組：檢查員對(duì)任條條款進(jìn)行檢查： 信息采集點(diǎn)： 腫瘤科：麻醉藥品管理 普外科：腸外營養(yǎng) 感染科： 呼吸科：抗菌藥物 重癥醫(yī)學(xué)科： 血液科：腎內(nèi)科：透析藥品代管檢查文件：藥學(xué)部主任、副主任、人員組成是否合理每年4次會(huì)議、工作制度、功能、責(zé)任、制度、條款、簽到、議題 特殊管理藥品：抗菌藥品、高危藥品、易混淆藥品、血液藥品、腫瘤藥品、激素開會(huì)協(xié)調(diào)：1/3制度流程、標(biāo)識(shí)、使用以上藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑2/3監(jiān)管其臨床合理應(yīng)用 舉例：10%氯化鉀注射液用5ml,剩余的5ml如何處理？訪談人員：醫(yī)護(hù)人員（藥事法規(guī)、突發(fā)事件、處理）；藥學(xué)人員：?jiǎn)柊l(fā)藥人員：停電、失火、冰箱如何處理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥庫——藥物儲(chǔ)存、冷藏、溫濕度、溫濕度計(jì)的校正、校驗(yàn)記錄、擺放是否合理38號(hào)文件處方點(diǎn)評(píng)：激素、抗腫瘤藥、場(chǎng)內(nèi)外營養(yǎng)液類藥品目前無制度、無標(biāo)準(zhǔn)，摸索管理特殊藥品管理：藥學(xué)部門——護(hù)理：管理目標(biāo)、標(biāo)識(shí)藥品召回制度：積極召回、嚴(yán)重召回，公示內(nèi)容：時(shí)間、藥品、沒吃完的藥品的召回、層層召回：讓病人有安全感處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥：訪談?wù)?5%，應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考試、藥師、護(hù)師、病人問調(diào)劑人員：四查十對(duì)查臨床藥師：去病房問病人：臨床藥師姓名、查房時(shí)間、對(duì)臨床藥師工作的評(píng)價(jià)優(yōu)先使用基本藥物的制度 ；基本藥物目錄要求醫(yī)師知曉大的突發(fā)事件：醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂協(xié)議，醫(yī)藥公司準(zhǔn)備充足的藥品隨時(shí)供應(yīng)，保證醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的藥品供應(yīng)藥害事件分級(jí)據(jù)死亡人數(shù)分為一、二、三級(jí)，每級(jí)處理的程序 臨床藥師的治療團(tuán)隊(duì)：專職的、5名全職的臨床藥師，至少從事四個(gè)專業(yè)藥品管理、采購：不定期30%，A、B較多，A條款必查 制度落實(shí)：要求相關(guān)人員全部知曉制度修訂：規(guī)章制度匯編成書，要求全部背過、做到位。注意事項(xiàng) 藥學(xué)部評(píng)審要點(diǎn)：制度修訂人員培訓(xùn)質(zhì)量與安全管理（圍繞條款自查）督導(dǎo)臨床科室藥品管理情況（代管藥三統(tǒng)一）職能部門檢查（完善院級(jí)監(jiān)管體系）運(yùn)用管理工具實(shí)行持續(xù)改進(jìn)——（評(píng)審員的話：基本都能通過，分?jǐn)?shù)高低問題。2012年10月2012年12月，3個(gè)月的艱難準(zhǔn)備，然后是4個(gè)月的實(shí)戰(zhàn)階段。與會(huì)人員包括濰坊市各醫(yī)院藥學(xué)人員及部分護(hù)理人員。第一篇：2013年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹會(huì)2013年濰坊市醫(yī)院等級(jí)評(píng)審藥事管理部分經(jīng)驗(yàn)介紹三級(jí)醫(yī)院評(píng)審即將開始。今日參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹會(huì)，衛(wèi)生局副局長趙景利局長，人民醫(yī)院潘寶安副院長分別致辭，剛剛通過三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的山東齊魯醫(yī)院藥學(xué)部主任周文主任（中國衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審國家級(jí)專家評(píng)審員)青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部隋忠國主任、北京大學(xué)第三醫(yī)院藥學(xué)部張曉樂主任分別作了重要報(bào)告，并介紹了三級(jí)醫(yī)院迎接評(píng)審中的寶貴經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容十分豐富令與會(huì)者受益匪淺，會(huì)議由濰坊市人民醫(yī)院藥學(xué)部主任王有森主任策劃，葛蘭素藥業(yè)、衛(wèi)材中國有限公司提供支持。以下是各位專家的發(fā)言記錄：一、隋忠國——青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部主任2013年4月26日通過三級(jí)醫(yī)院復(fù)審：經(jīng)過7個(gè)月的精心準(zhǔn)備。主要步驟如下：藥事管理 ：全體職工背誦制度，上知下達(dá)、全知全會(huì)、按要求做；、學(xué)習(xí)；，請(qǐng)上級(jí)專家按實(shí)際要求模擬檢查，對(duì)不合格的科室、個(gè)人全院通報(bào)批評(píng)、醫(yī)院職能部門督導(dǎo)整頓；隨時(shí)問、交叉問：臨床藥學(xué)；臨床監(jiān)管、病歷隨時(shí)查； 評(píng)審沖刺階段，哪個(gè)條款，如何做、如何準(zhǔn)備，問病人。）例如：發(fā)錯(cuò)藥——原因、人物、時(shí)間——整改——差錯(cuò)率下降整理支撐材料與自查臺(tái)賬，沒條款都有迎評(píng)資料盒，每條款A(yù)、B、C三級(jí)有資料夾迎查自評(píng)報(bào)告——到什么程度、如何改進(jìn)、如何達(dá)標(biāo) PDCA循環(huán)理論P(yáng)lan→do → check →action→plan→do → check →action→ …….通過質(zhì)量管理、計(jì)劃、制度的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)藥物質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。修訂工作表：臨床藥師手冊(cè)、血藥濃度登記、患者教育登記、臨床藥師會(huì)診記錄、患者入院會(huì)診表藥品調(diào)劑10項(xiàng)、臨床科5項(xiàng)表格：藥事管理、質(zhì)量與安全、特殊藥品檢查、藥品調(diào)劑、臨床藥學(xué)、支撐材料資料盒100多個(gè)、記錄本15個(gè)制度修訂：結(jié)構(gòu)實(shí)際、反復(fù)修訂訪談時(shí)知曉率高，制度可行、與實(shí)際工作相符、易記表格：實(shí)用性：自查時(shí)表格 支撐材料準(zhǔn)備：按條款內(nèi)容準(zhǔn)備人員培訓(xùn)：院科兩級(jí)強(qiáng)化培訓(xùn)：骨干進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，每天提前30分鐘上班早會(huì)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、閉卷考試，考試結(jié)果全院公示 醫(yī)院有內(nèi)審員：獎(jiǎng)金很高以資鼓勵(lì)質(zhì)控部門：班組、科級(jí)、醫(yī)院共三級(jí)，多級(jí)檢查匯總反饋。重點(diǎn)藥物點(diǎn)評(píng)：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素、血液制品（白蛋白）、腸外營養(yǎng)液 點(diǎn)評(píng)問題，基本藥物 不良反應(yīng)：檢測(cè)員，報(bào)告，臨床藥師：培訓(xùn)基地、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測(cè)內(nèi)容：抗菌藥物、基本藥物、精神藥品（專用處方登記）、抗腫瘤、激素的三級(jí)管理：醫(yī)生也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 迎評(píng)登記盒、檔案盒，全院統(tǒng)一，每一款分A、B、C三級(jí)，藥學(xué)部周文主任（衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家wen zhou 25.）該院建于1890年，齊魯醫(yī)院；1917年，更名省立二院，1957年，山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1985年，山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2000年10月，更名山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。19891998年，全國17708所醫(yī)院，評(píng)出三級(jí)醫(yī)院558家、二級(jí)醫(yī)院3100家、一級(jí)醫(yī)院14050家2007年，出臺(tái)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，2008年評(píng)價(jià)指導(dǎo)，2011年標(biāo)準(zhǔn)，2012年底、評(píng)級(jí)細(xì)則總分1000分：部級(jí)專家6名、15級(jí)省級(jí)專家：聽取匯報(bào)、查閱資料、訪談、現(xiàn)場(chǎng)追蹤、統(tǒng)計(jì)分析。追蹤檢查 以病人為核心 個(gè)案、系統(tǒng)連貫性國際JCI（joint mission international）認(rèn)證，多角度、多維度評(píng)價(jià)，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以病人為核心， 院長做正確的事，我們把事情做正確！模擬考試 醫(yī)院評(píng)審三級(jí)六等：一、二、三級(jí)，甲、已兩等 青島 評(píng)審6所醫(yī)院 每次評(píng)審7個(gè)評(píng)審員、77個(gè)學(xué)員，12個(gè)評(píng)審員，綜合管理5人，醫(yī)院管理5人、護(hù)理管理2人，藥事管理：，77節(jié)，15節(jié)，8方面、6條核心逐條落實(shí) 仔細(xì)閱讀對(duì)照自我評(píng)估法律：中華人民共和國藥品管理法 法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品 規(guī)章： 抗菌藥物：處方、特殊級(jí)抗菌藥物、抗菌藥物購用管理、不良反應(yīng)（記在病歷當(dāng)中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級(jí)管理：藥庫、藥房、病區(qū)（專人管理，上鎖）查點(diǎn)：?jiǎn)栕o(hù)士，什么是麻醉藥品，丟了怎么辦？報(bào)告誰？怎么報(bào)？督導(dǎo)——檢查——總結(jié)——反饋 高危藥品、看似聽似藥品檢查點(diǎn)：門診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無差錯(cuò)事故病房藥房、藥庫、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結(jié)果是：整體效應(yīng)不佳、不規(guī)范，超說明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應(yīng)用分級(jí)管理，超說明用、非適應(yīng)證用藥、診斷與藥物不符等普遍存在 多西他賽 奧沙利鉑 培美曲塞二鈉 伊立替康腫瘤、風(fēng)濕、兒科存在安全隱患超說明用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：無替代藥、患者利益非盈利、規(guī)范的臨床超說明書用藥（包括超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC三級(jí)，濃電解質(zhì)、胰島素、肝素、細(xì)胞毒性等，藥物遴選、調(diào)整、公布目錄的正式文件 遮光、避光管理注射麻醉藥品只給護(hù)士不給患者 緊急預(yù)案的演練、分工、職責(zé)安全問題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴(yán)禁煙火）、藥品冷藏：溫度計(jì)校驗(yàn)、冰箱報(bào)警體系，溫度濕度要有校驗(yàn)制度及記錄 全院職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)：合格藥品的合理使用 ADR/ADE 不良事件：不利的臨床事件，醫(yī)療藥害事件 藥劑科質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？ 患者身份證明（包括代辦人）：身份證、戶口本、護(hù)照、駕照、護(hù)士工號(hào)發(fā)現(xiàn)問題：處方缺項(xiàng)，無代辦人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷 沒有麻醉藥品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素 統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險(xiǎn)箱不固定、麻醉藥品定義急救車名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度 醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士改知曉藥事管理制度幾點(diǎn)思考：1醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰管？ 2放射性藥品的管理 3造影劑的管理4血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標(biāo)記，檢查：外觀、壓力 時(shí)間等檢查記錄變電箱該上鎖，標(biāo)記：有電、危險(xiǎn) 請(qǐng)勿觸摸 注意事項(xiàng)： 麻醉藥品處方上注明藥品批號(hào)，回收安剖時(shí)要求同批號(hào)回收記錄電腦打