【正文】 扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：（二）辦公室設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：（三）評(píng)審辦職責(zé)負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；組織召開迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；組織部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；1負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評(píng)審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：四、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。第一階段（4月份）：宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對(duì)普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。各科室部門根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)A類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。第十階段（12月1日—12月30日）：申報(bào)評(píng)審。評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。四、工作方法：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。七、工作要求（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動(dòng)員組織部署，調(diào)動(dòng)部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。二○一二年八月六日第三篇：學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)一、在創(chuàng)建和迎評(píng)工作中吃透標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。按照標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向努力就是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程，就是質(zhì)量不斷優(yōu)化的過程。如果對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐一落實(shí)，逐一實(shí)現(xiàn)，那么無論誰組織評(píng)審，都能夠通過。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過場、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。全院上下端正思想，擺平心態(tài)，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。二、主要診斷的準(zhǔn)確選擇：對(duì)患者健康危害最大；消耗醫(yī)療資源最多；住院時(shí)間最長。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國際疾病分類相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使之掌握正確填寫病案首頁主要診斷的各項(xiàng)原則；同時(shí)病案管理員應(yīng)按照國際疾病分類ICD10進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，以保證病案統(tǒng)計(jì)信息的真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)果的體現(xiàn)。三、如何做好創(chuàng)建和迎評(píng)工作？“頂層設(shè)計(jì)科學(xué)精準(zhǔn)、智能部門監(jiān)管有力、科室人員執(zhí)行到位”是關(guān)鍵；對(duì)“醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)”四個(gè)方面的評(píng)審內(nèi)容統(tǒng)籌兼顧，全面發(fā)展是保障；加強(qiáng)與評(píng)審專家的溝通 1 是橋梁。四、評(píng)審時(shí)全院統(tǒng)一文檔資料準(zhǔn)備，對(duì)條款檔案盒統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一目錄格式，由醫(yī)院統(tǒng)一制作下發(fā)檔案盒，各職能部門按照條款文件盒進(jìn)行支撐材料的整理。評(píng)審前成立專門小組進(jìn)行檔案盒材料的收集整理，統(tǒng)一擺放地點(diǎn)，從第一至第六章的條款代碼順序排列，便于專家查閱。五、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主要工作經(jīng)驗(yàn)高度重視，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)促進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作的自查自評(píng)強(qiáng)調(diào)責(zé)任到人，任務(wù)到人，整改效果落實(shí)到人加強(qiáng)職能部門的指導(dǎo)和監(jiān)管作用采取措施加強(qiáng)工作落實(shí)與改進(jìn)的效果（1）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開等級(jí)評(píng)審專項(xiàng)工作會(huì)，研究討論醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作并決策；（2）采取每周召開一次等級(jí)評(píng)審辦公室例會(huì)的措施，針對(duì)評(píng)審工作推進(jìn)過程中存在的問題及需要協(xié)調(diào)解決的相關(guān)事宜進(jìn)行匯總、討論、分析，提出改進(jìn)建議和改進(jìn)措施，并上報(bào)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組決策；（3）采取每周至少召開一次本部門、科室的等級(jí)評(píng)審工作推進(jìn)會(huì)的措施，各部門、科室對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)條款對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條梳理和檢查，聽取各責(zé)任人對(duì)所負(fù)責(zé)條款一周內(nèi)推進(jìn)或落實(shí)情況的匯報(bào)，對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的問題應(yīng)進(jìn)行分析改進(jìn)；（4）采取建立各部門、科室等級(jí)評(píng)審專職聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍的措施，專職聯(lián)絡(luò)員承擔(dān)相應(yīng)的工作職責(zé)，負(fù)責(zé)協(xié)助本部門、科室負(fù)責(zé)人完成本部 門、科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室對(duì)接，起到上傳下達(dá)的作用；實(shí)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審責(zé)任追究制 層層簽訂責(zé)任目標(biāo)書。六、三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高：提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，已臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員的生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。七、評(píng)審采用的檢查方法翻閱文檔材料、查閱病歷、系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤、實(shí)地檢查、訪談等。評(píng)審中的訪談人員及內(nèi)容醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門及科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、外勤人員、保潔人員，以及病人和家屬，內(nèi)容包括病人安全目標(biāo)、患者知情同意、醫(yī)院文化、核心制度、工作職責(zé)、安保消防等所要求的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)。實(shí)地檢查實(shí)地查看科室實(shí)際工作，采取夜間暗訪、抽查急會(huì)診、參加科室交班、與醫(yī)務(wù)人員交談、查看病人數(shù)與護(hù)士分工、進(jìn)病房詢問病人（對(duì)主 管醫(yī)護(hù)人員知曉情況、健康教育內(nèi)容）、查看醫(yī)務(wù)人員基本操作以及應(yīng)急處理、詢問醫(yī)務(wù)人員（所管病人知曉情況、崗位職責(zé)、規(guī)章制度、操作流程等）。追蹤檢查法采取個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷評(píng)價(jià)，評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。病歷檢查隨機(jī)抽20份以上，主要包括單病種、臨床路徑、腫瘤患者、疑難危重、死亡病歷等。到科室抽查運(yùn)行病歷。營造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類標(biāo)示院內(nèi)標(biāo)識(shí)齊全清楚，警示標(biāo)識(shí)明顯，控?zé)煒?biāo)識(shí)多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標(biāo)識(shí)齊全；每個(gè)科室充分動(dòng)員，體現(xiàn)科室特點(diǎn)，充分展示科室亮點(diǎn)；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。關(guān)鍵在行動(dòng)、重點(diǎn)在落實(shí)、核心在持續(xù)！培訓(xùn)材料、培訓(xùn)簽到、考試試卷、成績表等在科室備案；手術(shù)分級(jí)知曉率100%，每個(gè)人必須申請；胃鏡等高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)；密集培訓(xùn)；密集督查，改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院及科室迎評(píng)準(zhǔn)備；科室：建立18各盒子（非計(jì)劃手術(shù)計(jì)劃、住院超30日的管理等），分開做、再合并?？浦魅蔚脑L談內(nèi)容： 護(hù)士長的訪談內(nèi)容：病人訪談內(nèi)容：患者參與醫(yī)療安全管理。院長訪談內(nèi)容：全院概況、前十位病種是哪些？DRGs、CMI值是多少？等等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)率100%：法律法規(guī)；理論培訓(xùn)考試；操作考試。心肺復(fù)蘇全員培訓(xùn)；專業(yè)培訓(xùn)對(duì)象45歲以下的人員。八、部分科室記錄或相關(guān)資料目錄：科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄；抗菌藥物應(yīng)用管理小組工作記錄；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄；疑難危重病例討論記錄；死亡病例討論記錄；醫(yī)師交接班記錄；感染管理記錄；手術(shù)分級(jí)管理記錄；臨床路徑管理記錄；毒、麻、精藥品管理記錄；1醫(yī)療安全不良事件登記記錄；1危急值登記記錄；1新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況登記記錄；