【正文】 ；負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；1負(fù)責(zé)專(zhuān)家評(píng)審工作的陪檢人員安排。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。因?yàn)榕c三級(jí)評(píng)審關(guān)系不是很大，沒(méi)有介紹張曉樂(lè)主任的講話內(nèi)容。追蹤檢查 以病人為核心 個(gè)案、系統(tǒng)連貫性國(guó)際JCI（joint mission international）認(rèn)證，多角度、多維度評(píng)價(jià)，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以病人為核心， 院長(zhǎng)做正確的事，我們把事情做正確！模擬考試 醫(yī)院評(píng)審三級(jí)六等：一、二、三級(jí)，甲、已兩等 青島 評(píng)審6所醫(yī)院 每次評(píng)審7個(gè)評(píng)審員、77個(gè)學(xué)員，12個(gè)評(píng)審員，綜合管理5人，醫(yī)院管理5人、護(hù)理管理2人，藥事管理：，77節(jié)，15節(jié)，8方面、6條核心逐條落實(shí) 仔細(xì)閱讀對(duì)照自我評(píng)估法律：中華人民共和國(guó)藥品管理法 法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品 規(guī)章： 抗菌藥物：處方、特殊級(jí)抗菌藥物、抗菌藥物購(gòu)用管理、不良反應(yīng)（記在病歷當(dāng)中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級(jí)管理：藥庫(kù)、藥房、病區(qū)（專(zhuān)人管理，上鎖）查點(diǎn)：?jiǎn)栕o(hù)士，什么是麻醉藥品，丟了怎么辦？報(bào)告誰(shuí)？怎么報(bào)？督導(dǎo)——檢查——總結(jié)——反饋 高危藥品、看似聽(tīng)似藥品檢查點(diǎn)：門(mén)診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無(wú)差錯(cuò)事故病房藥房、藥庫(kù)、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結(jié)果是：整體效應(yīng)不佳、不規(guī)范，超說(shuō)明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應(yīng)用分級(jí)管理，超說(shuō)明用、非適應(yīng)證用藥、診斷與藥物不符等普遍存在 多西他賽 奧沙利鉑 培美曲塞二鈉 伊立替康腫瘤、風(fēng)濕、兒科存在安全隱患超說(shuō)明用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)替代藥、患者利益非盈利、規(guī)范的臨床超說(shuō)明書(shū)用藥（包括超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書(shū)用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC三級(jí)，濃電解質(zhì)、胰島素、肝素、細(xì)胞毒性等，藥物遴選、調(diào)整、公布目錄的正式文件 遮光、避光管理注射麻醉藥品只給護(hù)士不給患者 緊急預(yù)案的演練、分工、職責(zé)安全問(wèn)題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴(yán)禁煙火）、藥品冷藏：溫度計(jì)校驗(yàn)、冰箱報(bào)警體系，溫度濕度要有校驗(yàn)制度及記錄 全院職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)：合格藥品的合理使用 ADR/ADE 不良事件：不利的臨床事件，醫(yī)療藥害事件 藥劑科質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？ 患者身份證明（包括代辦人）：身份證、戶(hù)口本、護(hù)照、駕照、護(hù)士工號(hào)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：處方缺項(xiàng)，無(wú)代辦人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷 沒(méi)有麻醉藥品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素 統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險(xiǎn)箱不固定、麻醉藥品定義急救車(chē)名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度 醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士改知曉藥事管理制度幾點(diǎn)思考：1醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰(shuí)管？ 2放射性藥品的管理 3造影劑的管理4血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標(biāo)記，檢查：外觀、壓力 時(shí)間等檢查記錄變電箱該上鎖，標(biāo)記：有電、危險(xiǎn) 請(qǐng)勿觸摸 注意事項(xiàng)： 麻醉藥品處方上注明藥品批號(hào)，回收安剖時(shí)要求同批號(hào)回收記錄電腦打印即可處方診斷與處方藥品相符，只查住院處方 超說(shuō)明書(shū)用藥，可以的、普遍存在的門(mén)診退藥：門(mén)診不能退藥，需要窗口告知、或處方有標(biāo)識(shí)、醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)了，醫(yī)生自己賠。重點(diǎn)藥物點(diǎn)評(píng)：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素、血液制品（白蛋白）、腸外營(yíng)養(yǎng)液 點(diǎn)評(píng)問(wèn)題，基本藥物 不良反應(yīng)：檢測(cè)員，報(bào)告，臨床藥師：培訓(xùn)基地、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測(cè)內(nèi)容：抗菌藥物、基本藥物、精神藥品（專(zhuān)用處方登記）、抗腫瘤、激素的三級(jí)管理：醫(yī)生也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 迎評(píng)登記盒、檔案盒，全院統(tǒng)一，每一款分A、B、C三級(jí)，藥學(xué)部周文主任（衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)家wen zhou 25.）該院建于1890年，齊魯醫(yī)院；1917年，更名省立二院，1957年，山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1985年，山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2000年10月，更名山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。）例如：發(fā)錯(cuò)藥——原因、人物、時(shí)間——整改——差錯(cuò)率下降整理支撐材料與自查臺(tái)賬，沒(méi)條款都有迎評(píng)資料盒，每條款A(yù)、B、C三級(jí)有資料夾迎查自評(píng)報(bào)告——到什么程度、如何改進(jìn)、如何達(dá)標(biāo) PDCA循環(huán)理論P(yáng)lan→do → check →action→plan→do → check →action→ …….通過(guò)質(zhì)量管理、計(jì)劃、制度的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)藥物質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。以下是各位專(zhuān)家的發(fā)言記錄：一、隋忠國(guó)——青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部主任2013年4月26日通過(guò)三級(jí)醫(yī)院復(fù)審：經(jīng)過(guò)7個(gè)月的精心準(zhǔn)備。第一篇：2013年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹會(huì)2013年濰坊市醫(yī)院等級(jí)評(píng)審藥事管理部分經(jīng)驗(yàn)介紹三級(jí)醫(yī)院評(píng)審即將開(kāi)始。2012年10月2012年12月，3個(gè)月的艱難準(zhǔn)備，然后是4個(gè)月的實(shí)戰(zhàn)階段。計(jì)劃：不要過(guò)高，可操作性、有人監(jiān)管 執(zhí)行：將計(jì)劃分解到每個(gè)人 檢查：總結(jié)執(zhí)行情況的結(jié)果，有效 行動(dòng)：對(duì)總結(jié)結(jié)果的處理：成功經(jīng)驗(yàn)、失敗教訓(xùn) 三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：第一——第六章 48條核心條目C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 結(jié)果判定：A優(yōu)秀 B良好 C及格 D不合格 E不適用 A有分析有改進(jìn) B有監(jiān)管有結(jié)果 C有效執(zhí)行 有機(jī)制 D只有制度 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目： 提高安全不良反應(yīng)藥品召回制度抗菌藥物（6為核心條款，不允許出現(xiàn)D級(jí)；29條核心條款：D小于3項(xiàng)，A不小于6項(xiàng)；最核心條款6項(xiàng)：全面C級(jí)，A不少于2項(xiàng)）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查方法：系統(tǒng)追蹤：1選擇醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目 2所涉及標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查舉例說(shuō)明：1麻醉處方—醫(yī)師——培訓(xùn)記錄——授予麻醉處方權(quán)限記錄——考試題目——現(xiàn)場(chǎng)考察——藥房藥庫(kù)管理——經(jīng)銷(xiāo)商資質(zhì)、安剖回收、藥物數(shù)量帳物相符檢查2選擇特定病人評(píng)價(jià)住院——出院全過(guò)程服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范、臨床路徑、費(fèi)用、賬物3患者——藥房發(fā)藥——藥師用藥交待—— 藥事組：檢查員對(duì)任條條款進(jìn)行檢查： 信息采集點(diǎn)： 腫瘤科：麻醉藥品管理 普外科：腸外營(yíng)養(yǎng) 感染科： 呼吸科：抗菌藥物 重癥醫(yī)學(xué)科： 血液科：腎內(nèi)科：透析藥品代管檢查文件：藥學(xué)部主任、副主任、人員組成是否合理每年4次會(huì)議、工作制度、功能、責(zé)任、制度、條款、簽到、議題 特殊管理藥品：抗菌藥品、高危藥品、易混淆藥品、血液藥品、腫瘤藥品、激素開(kāi)會(huì)協(xié)調(diào)：1/3制度流程、標(biāo)識(shí)、使用以上藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑2/3監(jiān)管其臨床合理應(yīng)用 舉例：10%氯化鉀注射液用5ml,剩余的5ml如何處理？訪談人員：醫(yī)護(hù)人員（藥事法規(guī)、突發(fā)事件、處理）；藥學(xué)人員：?jiǎn)柊l(fā)藥人員：停電、失火、冰箱如何處理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥庫(kù)——藥物儲(chǔ)存、冷藏、溫濕度、溫濕度計(jì)的校正、校驗(yàn)記錄、擺放是否合理38號(hào)文件處方點(diǎn)評(píng)：激素、抗腫瘤藥、場(chǎng)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液類(lèi)藥品目前無(wú)制度、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，摸索管理特殊藥品管理：藥學(xué)部門(mén)——護(hù)理：管理目標(biāo)、標(biāo)識(shí)藥品召回制度：積極召回、嚴(yán)重召回，公示內(nèi)容：時(shí)間、藥品、沒(méi)吃完的藥品的召回、層層召回：讓病人有安全感處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥：訪談?wù)?5%，應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考試、藥師、護(hù)師、病人問(wèn)調(diào)劑人員：四查十對(duì)查臨床藥師：去病房問(wèn)病人：臨床藥師姓名、查房時(shí)間、對(duì)臨床藥師工作的評(píng)價(jià)優(yōu)先使用基本藥物的制度 ；基本藥物目錄要求醫(yī)師知曉大的突發(fā)事件：醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂協(xié)議，醫(yī)藥公司準(zhǔn)備充足的藥品隨時(shí)供應(yīng)，保證醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的藥品供應(yīng)藥害事件分級(jí)據(jù)死亡人數(shù)分為一、二、三級(jí)，每級(jí)處理的程序 臨床藥師的治療團(tuán)隊(duì)：專(zhuān)職的、5名全職的臨床藥師，至少?gòu)氖滤膫€(gè)專(zhuān)業(yè)藥品管理、采購(gòu)：不定期30%，A、B較多，A條款必查 制度落實(shí)：要求相關(guān)人員全部知曉制度修訂：規(guī)章制度匯編成書(shū)，要求全部背過(guò)、做到位。床位3200張1989年醫(yī)院分級(jí)與評(píng)審開(kāi)始,根據(jù)：醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)、管理服務(wù)質(zhì)量水平。教訓(xùn)：有患者開(kāi)藥后立即退，結(jié)果藥品已經(jīng)掉包，退的是假藥。祝各位同仁醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審順利達(dá)標(biāo)，謝謝大家。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。（四）醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書(shū)：四、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門(mén)，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以?xún)?nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過(guò)場(chǎng)、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。三、如何做好創(chuàng)建和迎評(píng)工作？“頂層設(shè)計(jì)科學(xué)精準(zhǔn)、智能部門(mén)監(jiān)管有力、科室人員執(zhí)行到位”是關(guān)鍵；對(duì)“醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)”四個(gè)方面的評(píng)審內(nèi)容統(tǒng)籌兼顧，全面發(fā)展是保障；加強(qiáng)與評(píng)審專(zhuān)家的溝通 1 是橋梁。六、三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。實(shí)地檢查實(shí)地查看科室實(shí)際工作，采取夜間暗訪、抽查急會(huì)診、參加科室交班、與醫(yī)務(wù)人員交談、查看病人數(shù)與護(hù)士分工、進(jìn)病房詢(xún)問(wèn)病人（對(duì)主 管醫(yī)護(hù)人員知曉情況、健康教育內(nèi)容）、查看醫(yī)務(wù)人員基本操作以及應(yīng)急處理、詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員（所管病人知曉情況、崗位職責(zé)、規(guī)章制度、操作流程等）。營(yíng)造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類(lèi)標(biāo)示院內(nèi)標(biāo)識(shí)齊全清楚，警示標(biāo)識(shí)明顯，控?zé)煒?biāo)識(shí)多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標(biāo)識(shí)齊全；每個(gè)科室充分動(dòng)員，體現(xiàn)科室特點(diǎn)，充分展示科室亮點(diǎn)；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。三基三嚴(yán)培訓(xùn)率100%：法律法規(guī)；理論培訓(xùn)考試；操作考試。l 除日常監(jiān)管工作外，在醫(yī)院評(píng)審工作中對(duì)內(nèi)、外、醫(yī)技系統(tǒng)進(jìn)行工作指導(dǎo)。按照任務(wù)分解，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)條款超過(guò)總條款的一半，任務(wù)沉重，工作量巨大，醫(yī)務(wù)部所有同志團(tuán)結(jié)一心、眾志成城，發(fā)揮吃苦耐勞的工作作風(fēng)和勇于奉獻(xiàn)的精神，克服難關(guān)順利完成各項(xiàng)指標(biāo)和任務(wù)，未我院順利通過(guò)評(píng)審做出貢獻(xiàn)。（二）、在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：一、對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作不重視、思想認(rèn)識(shí)不到位，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案和部署、落實(shí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。五、醫(yī)院組織評(píng)審自查或模擬評(píng)審后，不按醫(yī)院評(píng)審要求、規(guī)定的時(shí)間和進(jìn)度完成整改任務(wù)的。（三）責(zé)任追究處罰程序一、確定問(wèn)題。（四）個(gè)人承諾：全心全意為醫(yī)院評(píng)審作出自己的努力，按醫(yī)院和科室的要求積極配合評(píng)審準(zhǔn)備的各項(xiàng)工作，加班加點(diǎn)也要高