【正文】 ；負責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；1負責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。一、指導(dǎo)思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。因為與三級評審關(guān)系不是很大，沒有介紹張曉樂主任的講話內(nèi)容。追蹤檢查 以病人為核心 個案、系統(tǒng)連貫性國際JCI（joint mission international）認證，多角度、多維度評價，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以病人為核心， 院長做正確的事，我們把事情做正確！模擬考試 醫(yī)院評審三級六等：一、二、三級，甲、已兩等 青島 評審6所醫(yī)院 每次評審7個評審員、77個學(xué)員，12個評審員，綜合管理5人，醫(yī)院管理5人、護理管理2人，藥事管理：，77節(jié)，15節(jié)，8方面、6條核心逐條落實 仔細閱讀對照自我評估法律：中華人民共和國藥品管理法 法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品 規(guī)章： 抗菌藥物：處方、特殊級抗菌藥物、抗菌藥物購用管理、不良反應(yīng)（記在病歷當(dāng)中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級管理：藥庫、藥房、病區(qū)（專人管理，上鎖）查點：問護士，什么是麻醉藥品，丟了怎么辦？報告誰？怎么報？督導(dǎo)——檢查——總結(jié)——反饋 高危藥品、看似聽似藥品檢查點：門診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無差錯事故病房藥房、藥庫、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結(jié)果是：整體效應(yīng)不佳、不規(guī)范，超說明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應(yīng)用分級管理，超說明用、非適應(yīng)證用藥、診斷與藥物不符等普遍存在 多西他賽 奧沙利鉑 培美曲塞二鈉 伊立替康腫瘤、風(fēng)濕、兒科存在安全隱患超說明用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：無替代藥、患者利益非盈利、規(guī)范的臨床超說明書用藥（包括超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC三級，濃電解質(zhì)、胰島素、肝素、細胞毒性等，藥物遴選、調(diào)整、公布目錄的正式文件 遮光、避光管理注射麻醉藥品只給護士不給患者 緊急預(yù)案的演練、分工、職責(zé)安全問題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴(yán)禁煙火）、藥品冷藏：溫度計校驗、冰箱報警體系，溫度濕度要有校驗制度及記錄 全院職工應(yīng)知應(yīng)會：合格藥品的合理使用 ADR/ADE 不良事件：不利的臨床事件，醫(yī)療藥害事件 藥劑科質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？ 患者身份證明（包括代辦人）：身份證、戶口本、護照、駕照、護士工號發(fā)現(xiàn)問題：處方缺項，無代辦人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷 沒有麻醉藥品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素 統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險箱不固定、麻醉藥品定義急救車名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度 醫(yī)院醫(yī)生護士改知曉藥事管理制度幾點思考：1醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰管？ 2放射性藥品的管理 3造影劑的管理4血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標(biāo)記，檢查：外觀、壓力 時間等檢查記錄變電箱該上鎖，標(biāo)記：有電、危險 請勿觸摸 注意事項： 麻醉藥品處方上注明藥品批號，回收安剖時要求同批號回收記錄電腦打印即可處方診斷與處方藥品相符，只查住院處方 超說明書用藥，可以的、普遍存在的門診退藥：門診不能退藥，需要窗口告知、或處方有標(biāo)識、醫(yī)生開錯了，醫(yī)生自己賠。重點藥物點評：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素、血液制品（白蛋白）、腸外營養(yǎng)液 點評問題，基本藥物 不良反應(yīng)：檢測員，報告，臨床藥師：培訓(xùn)基地、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測內(nèi)容：抗菌藥物、基本藥物、精神藥品（專用處方登記）、抗腫瘤、激素的三級管理：醫(yī)生也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 迎評登記盒、檔案盒，全院統(tǒng)一，每一款分A、B、C三級，藥學(xué)部周文主任（衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審專家wen zhou 25.）該院建于1890年，齊魯醫(yī)院；1917年，更名省立二院，1957年，山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1985年，山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2000年10月，更名山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。）例如：發(fā)錯藥——原因、人物、時間——整改——差錯率下降整理支撐材料與自查臺賬，沒條款都有迎評資料盒，每條款A(yù)、B、C三級有資料夾迎查自評報告——到什么程度、如何改進、如何達標(biāo) PDCA循環(huán)理論Plan→do → check →action→plan→do → check →action→ …….通過質(zhì)量管理、計劃、制度的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)藥物質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。以下是各位專家的發(fā)言記錄：一、隋忠國——青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部主任2013年4月26日通過三級醫(yī)院復(fù)審：經(jīng)過7個月的精心準(zhǔn)備。第一篇：2013年三級醫(yī)院等級評審經(jīng)驗介紹會2013年濰坊市醫(yī)院等級評審藥事管理部分經(jīng)驗介紹三級醫(yī)院評審即將開始。2012年10月2012年12月，3個月的艱難準(zhǔn)備，然后是4個月的實戰(zhàn)階段。計劃：不要過高，可操作性、有人監(jiān)管 執(zhí)行：將計劃分解到每個人 檢查：總結(jié)執(zhí)行情況的結(jié)果，有效 行動：對總結(jié)結(jié)果的處理：成功經(jīng)驗、失敗教訓(xùn) 三級評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：第一——第六章 48條核心條目C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 結(jié)果判定：A優(yōu)秀 B良好 C及格 D不合格 E不適用 A有分析有改進 B有監(jiān)管有結(jié)果 C有效執(zhí)行 有機制 D只有制度 重點檢查項目： 提高安全不良反應(yīng)藥品召回制度抗菌藥物（6為核心條款，不允許出現(xiàn)D級；29條核心條款：D小于3項，A不小于6項；最核心條款6項：全面C級，A不少于2項）現(xiàn)場評審檢查方法：系統(tǒng)追蹤：1選擇醫(yī)院運行中高風(fēng)險的流程與功能項目 2所涉及標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進行追蹤檢查舉例說明：1麻醉處方—醫(yī)師——培訓(xùn)記錄——授予麻醉處方權(quán)限記錄——考試題目——現(xiàn)場考察——藥房藥庫管理——經(jīng)銷商資質(zhì)、安剖回收、藥物數(shù)量帳物相符檢查2選擇特定病人評價住院——出院全過程服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范、臨床路徑、費用、賬物3患者——藥房發(fā)藥——藥師用藥交待—— 藥事組：檢查員對任條條款進行檢查： 信息采集點： 腫瘤科：麻醉藥品管理 普外科：腸外營養(yǎng) 感染科： 呼吸科：抗菌藥物 重癥醫(yī)學(xué)科： 血液科：腎內(nèi)科：透析藥品代管檢查文件：藥學(xué)部主任、副主任、人員組成是否合理每年4次會議、工作制度、功能、責(zé)任、制度、條款、簽到、議題 特殊管理藥品：抗菌藥品、高危藥品、易混淆藥品、血液藥品、腫瘤藥品、激素開會協(xié)調(diào)：1/3制度流程、標(biāo)識、使用以上藥品采購、儲存、調(diào)劑2/3監(jiān)管其臨床合理應(yīng)用 舉例：10%氯化鉀注射液用5ml,剩余的5ml如何處理？訪談人員：醫(yī)護人員（藥事法規(guī)、突發(fā)事件、處理）；藥學(xué)人員：問發(fā)藥人員：停電、失火、冰箱如何處理評價要點：藥庫——藥物儲存、冷藏、溫濕度、溫濕度計的校正、校驗記錄、擺放是否合理38號文件處方點評：激素、抗腫瘤藥、場內(nèi)外營養(yǎng)液類藥品目前無制度、無標(biāo)準(zhǔn)，摸索管理特殊藥品管理：藥學(xué)部門——護理：管理目標(biāo)、標(biāo)識藥品召回制度：積極召回、嚴(yán)重召回，公示內(nèi)容：時間、藥品、沒吃完的藥品的召回、層層召回：讓病人有安全感處方點評與合理用藥：訪談?wù)?5%，應(yīng)知應(yīng)會的考試、藥師、護師、病人問調(diào)劑人員：四查十對查臨床藥師：去病房問病人：臨床藥師姓名、查房時間、對臨床藥師工作的評價優(yōu)先使用基本藥物的制度 ；基本藥物目錄要求醫(yī)師知曉大的突發(fā)事件：醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂協(xié)議，醫(yī)藥公司準(zhǔn)備充足的藥品隨時供應(yīng)，保證醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的藥品供應(yīng)藥害事件分級據(jù)死亡人數(shù)分為一、二、三級，每級處理的程序 臨床藥師的治療團隊：專職的、5名全職的臨床藥師，至少從事四個專業(yè)藥品管理、采購：不定期30%，A、B較多，A條款必查 制度落實：要求相關(guān)人員全部知曉制度修訂：規(guī)章制度匯編成書，要求全部背過、做到位。床位3200張1989年醫(yī)院分級與評審開始,根據(jù)：醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)、管理服務(wù)質(zhì)量水平。教訓(xùn)：有患者開藥后立即退，結(jié)果藥品已經(jīng)掉包，退的是假藥。祝各位同仁醫(yī)院三級醫(yī)院評審順利達標(biāo)，謝謝大家。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴(yán)加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務(wù)功能，推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：四、實施步驟（一）準(zhǔn)備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準(zhǔn)備評審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進行指導(dǎo)和督查。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過場、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。三、如何做好創(chuàng)建和迎評工作？“頂層設(shè)計科學(xué)精準(zhǔn)、智能部門監(jiān)管有力、科室人員執(zhí)行到位”是關(guān)鍵；對“醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價”四個方面的評審內(nèi)容統(tǒng)籌兼顧，全面發(fā)展是保障；加強與評審專家的溝通 1 是橋梁。六、三個轉(zhuǎn)變、三個提高三個轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。實地檢查實地查看科室實際工作，采取夜間暗訪、抽查急會診、參加科室交班、與醫(yī)務(wù)人員交談、查看病人數(shù)與護士分工、進病房詢問病人（對主 管醫(yī)護人員知曉情況、健康教育內(nèi)容）、查看醫(yī)務(wù)人員基本操作以及應(yīng)急處理、詢問醫(yī)務(wù)人員（所管病人知曉情況、崗位職責(zé)、規(guī)章制度、操作流程等）。營造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類標(biāo)示院內(nèi)標(biāo)識齊全清楚，警示標(biāo)識明顯，控?zé)煒?biāo)識多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標(biāo)識齊全；每個科室充分動員，體現(xiàn)科室特點，充分展示科室亮點；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。三基三嚴(yán)培訓(xùn)率100%：法律法規(guī)；理論培訓(xùn)考試；操作考試。l 除日常監(jiān)管工作外，在醫(yī)院評審工作中對內(nèi)、外、醫(yī)技系統(tǒng)進行工作指導(dǎo)。按照任務(wù)分解，醫(yī)務(wù)部負責(zé)條款超過總條款的一半，任務(wù)沉重，工作量巨大，醫(yī)務(wù)部所有同志團結(jié)一心、眾志成城，發(fā)揮吃苦耐勞的工作作風(fēng)和勇于奉獻的精神，克服難關(guān)順利完成各項指標(biāo)和任務(wù)，未我院順利通過評審做出貢獻。（二）、在醫(yī)院等級評審工作中凡存在下列情形之一者，實行責(zé)任追究：一、對醫(yī)院等級評審工作不重視、思想認識不到位，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署、落實醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。五、醫(yī)院組織評審自查或模擬評審后，不按醫(yī)院評審要求、規(guī)定的時間和進度完成整改任務(wù)的。（三）責(zé)任追究處罰程序一、確定問題。（四）個人承諾：全心全意為醫(yī)院評審作出自己的努力，按醫(yī)院和科室的要求積極配合評審準(zhǔn)備的各項工作，加班加點也要高