【正文】 改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進行指導(dǎo)和督查。向全院反饋檢查結(jié)果。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。教訓(xùn)：有患者開藥后立即退，結(jié)果藥品已經(jīng)掉包，退的是假藥。第一篇：2013年三級醫(yī)院等級評審經(jīng)驗介紹會2013年濰坊市醫(yī)院等級評審藥事管理部分經(jīng)驗介紹三級醫(yī)院評審即將開始。追蹤檢查 以病人為核心 個案、系統(tǒng)連貫性國際JCI（joint mission international）認證，多角度、多維度評價，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以病人為核心， 院長做正確的事，我們把事情做正確！模擬考試 醫(yī)院評審三級六等：一、二、三級，甲、已兩等 青島 評審6所醫(yī)院 每次評審7個評審員、77個學(xué)員，12個評審員，綜合管理5人，醫(yī)院管理5人、護理管理2人，藥事管理：，77節(jié)，15節(jié)，8方面、6條核心逐條落實 仔細閱讀對照自我評估法律：中華人民共和國藥品管理法 法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品 規(guī)章： 抗菌藥物：處方、特殊級抗菌藥物、抗菌藥物購用管理、不良反應(yīng)（記在病歷當(dāng)中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級管理：藥庫、藥房、病區(qū)（專人管理，上鎖）查點：問護士，什么是麻醉藥品，丟了怎么辦？報告誰？怎么報？督導(dǎo)——檢查——總結(jié)——反饋 高危藥品、看似聽似藥品檢查點：門診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無差錯事故病房藥房、藥庫、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結(jié)果是：整體效應(yīng)不佳、不規(guī)范，超說明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應(yīng)用分級管理，超說明用、非適應(yīng)證用藥、診斷與藥物不符等普遍存在 多西他賽 奧沙利鉑 培美曲塞二鈉 伊立替康腫瘤、風(fēng)濕、兒科存在安全隱患超說明用藥基本標(biāo)準：無替代藥、患者利益非盈利、規(guī)范的臨床超說明書用藥（包括超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC三級，濃電解質(zhì)、胰島素、肝素、細胞毒性等，藥物遴選、調(diào)整、公布目錄的正式文件 遮光、避光管理注射麻醉藥品只給護士不給患者 緊急預(yù)案的演練、分工、職責(zé)安全問題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴禁煙火）、藥品冷藏：溫度計校驗、冰箱報警體系，溫度濕度要有校驗制度及記錄 全院職工應(yīng)知應(yīng)會：合格藥品的合理使用 ADR/ADE 不良事件：不利的臨床事件，醫(yī)療藥害事件 藥劑科質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？ 患者身份證明（包括代辦人）：身份證、戶口本、護照、駕照、護士工號發(fā)現(xiàn)問題：處方缺項，無代辦人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷 沒有麻醉藥品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素 統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險箱不固定、麻醉藥品定義急救車名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度 醫(yī)院醫(yī)生護士改知曉藥事管理制度幾點思考：1醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰管？ 2放射性藥品的管理 3造影劑的管理4血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標(biāo)記，檢查：外觀、壓力 時間等檢查記錄變電箱該上鎖，標(biāo)記：有電、危險 請勿觸摸 注意事項： 麻醉藥品處方上注明藥品批號，回收安剖時要求同批號回收記錄電腦打印即可處方診斷與處方藥品相符，只查住院處方 超說明書用藥，可以的、普遍存在的門診退藥：門診不能退藥，需要窗口告知、或處方有標(biāo)識、醫(yī)生開錯了，醫(yī)生自己賠。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏。：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。（三）突出重點，持續(xù)改進。評審中的訪談人員及內(nèi)容醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門及科室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、進修人員、外勤人員、保潔人員，以及病人和家屬，內(nèi)容包括病人安全目標(biāo)、患者知情同意、醫(yī)院文化、核心制度、工作職責(zé)、安保消防等所要求的應(yīng)知應(yīng)會知識。（1）內(nèi)科片區(qū)質(zhì)量管理組（2）手術(shù)科室片區(qū)質(zhì)量管理組(3)兒科管理組（4）醫(yī)技片區(qū)質(zhì)量管理組科研、教學(xué)、信息管理組護理、院感質(zhì)量管理組（1）內(nèi)科片區(qū)護理質(zhì)量管理組（2）外科片區(qū)護理質(zhì)量管理組（3）婦兒片區(qū)護理質(zhì)量管理組（4）門急診片區(qū)護理質(zhì)量管理組（5）醫(yī)院感染質(zhì)量管理組醫(yī)療服務(wù)管理組等級醫(yī)院評審經(jīng)驗介紹附一院醫(yī)務(wù)部開展全員學(xué)習(xí)動員，科學(xué)分解任務(wù)，模擬自評整改、嚴格督導(dǎo)檢查等一系列扎實有效的迎檢工作。科室內(nèi)醫(yī)院等級評審工作小組根據(jù)初步意見，經(jīng)集體討論研究，結(jié)合醫(yī)院要求或醫(yī)院指導(dǎo)性意見作出處理決定。黨委辦公室工作制度１、認真貫徹落實黨的路線、方針、政策，組織全院職工進行政治理論學(xué)習(xí)，不斷提高思想政治素質(zhì)。參加民主生活會人員院黨委（支部）委員。堅持醫(yī)療和行政查房制度，把問題解決在基層，為一線服好務(wù)。由黨支部書記主持。黨支部、小組隨時記載黨員在上述活動中的表現(xiàn)，作為評議時的依據(jù)。４、定期組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，拓展知識面，交流學(xué)習(xí)體會，總結(jié)工作經(jīng)驗，探索工作新方法、新途徑。決議必須經(jīng)實到會正式黨員的半數(shù)以上通過，方能有效。重點積極分子由支委會提名，支部黨員大會討論，上報黨辦。積極分子管理教育制度黨的積極分子日常管理工作由黨支部負責(zé)，集中培訓(xùn)由黨辦負責(zé)。談話和匯報制度黨支部書記、黨小組長要經(jīng)常找預(yù)備黨員談心，了解思想、工作和履行黨員義務(wù)情況，轉(zhuǎn)達黨內(nèi)外群眾意見和反映。發(fā)展黨員工作責(zé)任制度為做好發(fā)展黨員工作，我們對積極分子和預(yù)備黨員采取了“五級管理責(zé)任制”。對黨支部上報的計劃發(fā)展對象進行超前考核，全面衡量，根據(jù)考核情況，擬定發(fā)展計劃，向黨委匯報。嚴格履行入黨和轉(zhuǎn)正手續(xù)，做到手續(xù)健全，材料齊備，上報黨辦。堅持政工干部例會制度，以會代訓(xùn)，提高政工干部思想和業(yè)務(wù)素質(zhì)。建立學(xué)習(xí)考勤制度，因病因事不能參加者，應(yīng)提前向黨委或黨支部請假，做好個人學(xué)習(xí)筆記，學(xué)習(xí)情況每半年檢查一次。黨費的收繳辦法：1)各支部要由組織委員（不設(shè)委員會的由支部書記承擔(dān)）堅持按月收繳黨費。黨委和支部要高度重視，要加強領(lǐng)導(dǎo)，黨委委員要抓好分管支部的工作，堅持質(zhì)量，抓好典型，注重效果。黨員交納黨費的有關(guān)規(guī)定：1)新入黨的黨員交納黨費的時間應(yīng)該從支部大會通過為預(yù)備黨員之日開始交納黨費，原是共青團員的預(yù)備黨員，在預(yù)備期間只交黨費，不交團費，如果當(dāng)月交了團費，可以從下一個月開始交納黨費。職工政治理論學(xué)習(xí)制度凡全院在職職工，都必須參加黨的路線、方針、政策以及形勢任務(wù)等政治理論學(xué)習(xí)，樹立學(xué)習(xí)工作化，工作學(xué)習(xí)化，終身學(xué)習(xí)的理念，不斷提高全體職工的政治覺悟，思想素質(zhì)、理論水平和道德水準。定期向黨小組、黨支部匯報所負責(zé)培養(yǎng)的積極分子、預(yù)備黨員的培養(yǎng)、教育和考察情況，根據(jù)積極分子成熟情況，向黨小組或黨支部建議列為重點積極分子或計劃發(fā)展對象。對一般積極分子指定一名正式黨員負責(zé)培養(yǎng)，對重點積極分子、計劃發(fā)展對象指定兩名正式黨員負責(zé)培養(yǎng)。定期檢查、指導(dǎo)基層支部對積極分子、預(yù)備黨員的培養(yǎng)、教育、考察和積極分子隊伍整頓等項工作。預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正前要采取民主測評、個別談話等形式廣泛征求黨內(nèi)外群眾意見。黨辦要及時為預(yù)備黨員舉行入黨宣誓。談話與匯報制度一般積極分子每年以書面形式向黨組織匯報一次思想、工作情況，重點積極分子每半年匯報一次，計劃發(fā)展對象每季度匯報一次。（7）每季度召開一次黨小組生活會，會前要確定一兩個中心議題，通知全體黨員做好準備，會上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭開展批評與自我批評，會后要開展談心活動，把會上和會下結(jié)合起來，達到弄清思想、幫助同志，增強團結(jié)的目的。（４）選舉支部委員會和出席上級黨代表大會的代表；討論撤換不稱職的支部委員和黨員代表。經(jīng)評議確實不具備黨員條件的，可提前取消預(yù)備黨員資格。支委會生活會每半年召開一次。要堅持必要的理論灌輸教育，不斷提高黨員的政治理論水平，突出抓好黨性、黨風(fēng)、黨紀和法制教育，做廉潔的表率，端正黨風(fēng)。3)要針對生活會上檢查的問題，制定整改措施，在適應(yīng)的范圍內(nèi)向干部和群眾通報，接受群眾監(jiān)督。堅持領(lǐng)導(dǎo)班子半年一次民主生活會制度，交流思想，溝通感情，理順關(guān)系，增進團結(jié)，提高班子凝聚力和戰(zhàn)斗力。協(xié)助院黨委采取多種形式對黨員的黨性、黨風(fēng)、黨紀教育，還要經(jīng)常了解黨員遵紀守法情況。八、不按醫(yī)院或科室要求完成醫(yī)院等級評審其它工作任務(wù)的。l 負責(zé)對醫(yī)院服務(wù)管理部分項目進行院內(nèi)自查、評價、打分，于 月 日 前寫出自評報告（要求列表方式逐項打分，并說明丟分原因、改進措施）交評審辦公室。五、等級醫(yī)院評審主要工作經(jīng)驗高度重視，統(tǒng)一思想認識促進醫(yī)院評審工作的自查自評強調(diào)責(zé)任到人，任務(wù)到人，整改效果落實到人加強職能部門的指導(dǎo)和監(jiān)管作用采取措施加強工作落實與改進的效果（1）醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開等級評審專項工作會，研究討論醫(yī)院等級評審工作并決策；（2）采取每周召開一次等級評審辦公室例會的措施，針對評審工作推進過程中存在的問題及需要協(xié)調(diào)解決的相關(guān)事宜進行匯總、討論、分析，提出改進建議和改進措施，并上報醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組決策；（3）采取每周至少召開一次本部門、科室的等級評審工作推進會的措施，各部門、科室對責(zé)任范圍內(nèi)條款對照標(biāo)準進行逐條梳理和檢查，聽取各責(zé)任人對所負責(zé)條款一周內(nèi)推進或落實情況的匯報，對達不到標(biāo)準要求的問題應(yīng)進行分析改進；（4）采取建立各部門、科室等級評審專職聯(lián)絡(luò)員隊伍的措施，專職聯(lián)絡(luò)員承擔(dān)相應(yīng)的工作職責(zé)，負責(zé)協(xié)助本部門、科室負責(zé)人完成本部 門、科室等級醫(yī)院評審各項工作，負責(zé)與等級醫(yī)院評審辦公室對接，起到上傳下達的作用；實行等級醫(yī)院評審責(zé)任追究制 層層簽訂責(zé)任目標(biāo)書。七、工作要求（一）統(tǒng)一認識，明確目標(biāo)。第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進。主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：（三）評審辦職責(zé)負責(zé)制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；負責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；負責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；負責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；1負責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。重點藥物點評：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素、血液制品（白蛋白）、腸外營養(yǎng)液 點評問題，基本藥物 不良反應(yīng)：檢測員，報告，臨床藥師：培訓(xùn)基地、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測內(nèi)容：抗菌藥物、基本藥物、精神藥品（專用處方登記）、抗腫瘤、激素的三級管理：醫(yī)生也沒有統(tǒng)一標(biāo)準 迎評登記盒、檔案盒，全院統(tǒng)一，每一款分A、B、C三級，藥學(xué)部周文主任（衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審專家wen zhou 25.）該院建于1890年，齊魯醫(yī)院；1917年，更名省立二院，1957年，山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1985年，山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2000年10月，更名山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。2012年10月2012年12月，3個月的艱難準備，然后是4個月的實戰(zhàn)階段。祝各位同仁醫(yī)院三級醫(yī)院評審順利達標(biāo)，謝謝大家。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過場、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。營造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類標(biāo)示院內(nèi)標(biāo)識齊全清楚，警示標(biāo)識明顯，控?zé)煒?biāo)識多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標(biāo)識齊全；每個科室充分動員，體現(xiàn)科室特點，充分展示科室亮點；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。（二）、在醫(yī)院等級評審工作中凡存在下列情形之一者，實行責(zé)任追究：一、對醫(yī)院