【正文】 改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。向全院反饋檢查結(jié)果。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。教訓(xùn)：有患者開(kāi)藥后立即退，結(jié)果藥品已經(jīng)掉包，退的是假藥。第一篇：2013年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹會(huì)2013年濰坊市醫(yī)院等級(jí)評(píng)審藥事管理部分經(jīng)驗(yàn)介紹三級(jí)醫(yī)院評(píng)審即將開(kāi)始。追蹤檢查 以病人為核心 個(gè)案、系統(tǒng)連貫性國(guó)際JCI（joint mission international）認(rèn)證，多角度、多維度評(píng)價(jià)，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以病人為核心， 院長(zhǎng)做正確的事，我們把事情做正確！模擬考試 醫(yī)院評(píng)審三級(jí)六等：一、二、三級(jí)，甲、已兩等 青島 評(píng)審6所醫(yī)院 每次評(píng)審7個(gè)評(píng)審員、77個(gè)學(xué)員，12個(gè)評(píng)審員，綜合管理5人，醫(yī)院管理5人、護(hù)理管理2人，藥事管理：，77節(jié)，15節(jié)，8方面、6條核心逐條落實(shí) 仔細(xì)閱讀對(duì)照自我評(píng)估法律：中華人民共和國(guó)藥品管理法 法規(guī)：麻醉藥品和精神藥品 規(guī)章： 抗菌藥物：處方、特殊級(jí)抗菌藥物、抗菌藥物購(gòu)用管理、不良反應(yīng)（記在病歷當(dāng)中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級(jí)管理：藥庫(kù)、藥房、病區(qū)（專(zhuān)人管理，上鎖）查點(diǎn)：?jiǎn)栕o(hù)士，什么是麻醉藥品，丟了怎么辦？報(bào)告誰(shuí)？怎么報(bào)？督導(dǎo)——檢查——總結(jié)——反饋 高危藥品、看似聽(tīng)似藥品檢查點(diǎn)：門(mén)診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無(wú)差錯(cuò)事故病房藥房、藥庫(kù)、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結(jié)果是：整體效應(yīng)不佳、不規(guī)范，超說(shuō)明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應(yīng)用分級(jí)管理，超說(shuō)明用、非適應(yīng)證用藥、診斷與藥物不符等普遍存在 多西他賽 奧沙利鉑 培美曲塞二鈉 伊立替康腫瘤、風(fēng)濕、兒科存在安全隱患超說(shuō)明用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)替代藥、患者利益非盈利、規(guī)范的臨床超說(shuō)明書(shū)用藥（包括超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書(shū)用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC三級(jí)，濃電解質(zhì)、胰島素、肝素、細(xì)胞毒性等，藥物遴選、調(diào)整、公布目錄的正式文件 遮光、避光管理注射麻醉藥品只給護(hù)士不給患者 緊急預(yù)案的演練、分工、職責(zé)安全問(wèn)題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴(yán)禁煙火）、藥品冷藏：溫度計(jì)校驗(yàn)、冰箱報(bào)警體系，溫度濕度要有校驗(yàn)制度及記錄 全院職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)：合格藥品的合理使用 ADR/ADE 不良事件：不利的臨床事件，醫(yī)療藥害事件 藥劑科質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？ 患者身份證明（包括代辦人）：身份證、戶口本、護(hù)照、駕照、護(hù)士工號(hào)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：處方缺項(xiàng)，無(wú)代辦人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷 沒(méi)有麻醉藥品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素 統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險(xiǎn)箱不固定、麻醉藥品定義急救車(chē)名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度 醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士改知曉藥事管理制度幾點(diǎn)思考：1醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰(shuí)管？ 2放射性藥品的管理 3造影劑的管理4血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標(biāo)記，檢查：外觀、壓力 時(shí)間等檢查記錄變電箱該上鎖，標(biāo)記：有電、危險(xiǎn) 請(qǐng)勿觸摸 注意事項(xiàng)： 麻醉藥品處方上注明藥品批號(hào)，回收安剖時(shí)要求同批號(hào)回收記錄電腦打印即可處方診斷與處方藥品相符，只查住院處方 超說(shuō)明書(shū)用藥，可以的、普遍存在的門(mén)診退藥：門(mén)診不能退藥，需要窗口告知、或處方有標(biāo)識(shí)、醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)了，醫(yī)生自己賠。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審中的訪談人員及內(nèi)容醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)及科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、外勤人員、保潔人員，以及病人和家屬，內(nèi)容包括病人安全目標(biāo)、患者知情同意、醫(yī)院文化、核心制度、工作職責(zé)、安保消防等所要求的應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)。（1）內(nèi)科片區(qū)質(zhì)量管理組（2）手術(shù)科室片區(qū)質(zhì)量管理組(3)兒科管理組（4）醫(yī)技片區(qū)質(zhì)量管理組科研、教學(xué)、信息管理組護(hù)理、院感質(zhì)量管理組（1）內(nèi)科片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（2）外科片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（3）婦兒片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（4）門(mén)急診片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（5）醫(yī)院感染質(zhì)量管理組醫(yī)療服務(wù)管理組等級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹附一院醫(yī)務(wù)部開(kāi)展全員學(xué)習(xí)動(dòng)員，科學(xué)分解任務(wù)，模擬自評(píng)整改、嚴(yán)格督導(dǎo)檢查等一系列扎實(shí)有效的迎檢工作。科室內(nèi)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作小組根據(jù)初步意見(jiàn)，經(jīng)集體討論研究，結(jié)合醫(yī)院要求或醫(yī)院指導(dǎo)性意見(jiàn)作出處理決定。黨委辦公室工作制度１、認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的路線、方針、政策，組織全院職工進(jìn)行政治理論學(xué)習(xí)，不斷提高思想政治素質(zhì)。參加民主生活會(huì)人員院黨委（支部）委員。堅(jiān)持醫(yī)療和行政查房制度，把問(wèn)題解決在基層，為一線服好務(wù)。由黨支部書(shū)記主持。黨支部、小組隨時(shí)記載黨員在上述活動(dòng)中的表現(xiàn)，作為評(píng)議時(shí)的依據(jù)。４、定期組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，拓展知識(shí)面，交流學(xué)習(xí)體會(huì)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，探索工作新方法、新途徑。決議必須經(jīng)實(shí)到會(huì)正式黨員的半數(shù)以上通過(guò)，方能有效。重點(diǎn)積極分子由支委會(huì)提名，支部黨員大會(huì)討論，上報(bào)黨辦。積極分子管理教育制度黨的積極分子日常管理工作由黨支部負(fù)責(zé)，集中培訓(xùn)由黨辦負(fù)責(zé)。談話和匯報(bào)制度黨支部書(shū)記、黨小組長(zhǎng)要經(jīng)常找預(yù)備黨員談心，了解思想、工作和履行黨員義務(wù)情況，轉(zhuǎn)達(dá)黨內(nèi)外群眾意見(jiàn)和反映。發(fā)展黨員工作責(zé)任制度為做好發(fā)展黨員工作，我們對(duì)積極分子和預(yù)備黨員采取了“五級(jí)管理責(zé)任制”。對(duì)黨支部上報(bào)的計(jì)劃發(fā)展對(duì)象進(jìn)行超前考核，全面衡量，根據(jù)考核情況，擬定發(fā)展計(jì)劃，向黨委匯報(bào)。嚴(yán)格履行入黨和轉(zhuǎn)正手續(xù)，做到手續(xù)健全，材料齊備，上報(bào)黨辦。堅(jiān)持政工干部例會(huì)制度，以會(huì)代訓(xùn)，提高政工干部思想和業(yè)務(wù)素質(zhì)。建立學(xué)習(xí)考勤制度，因病因事不能參加者，應(yīng)提前向黨委或黨支部請(qǐng)假，做好個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，學(xué)習(xí)情況每半年檢查一次。黨費(fèi)的收繳辦法：1)各支部要由組織委員（不設(shè)委員會(huì)的由支部書(shū)記承擔(dān)）堅(jiān)持按月收繳黨費(fèi)。黨委和支部要高度重視，要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，黨委委員要抓好分管支部的工作，堅(jiān)持質(zhì)量，抓好典型，注重效果。黨員交納黨費(fèi)的有關(guān)規(guī)定：1)新入黨的黨員交納黨費(fèi)的時(shí)間應(yīng)該從支部大會(huì)通過(guò)為預(yù)備黨員之日開(kāi)始交納黨費(fèi)，原是共青團(tuán)員的預(yù)備黨員，在預(yù)備期間只交黨費(fèi)，不交團(tuán)費(fèi)，如果當(dāng)月交了團(tuán)費(fèi)，可以從下一個(gè)月開(kāi)始交納黨費(fèi)。職工政治理論學(xué)習(xí)制度凡全院在職職工，都必須參加黨的路線、方針、政策以及形勢(shì)任務(wù)等政治理論學(xué)習(xí)，樹(shù)立學(xué)習(xí)工作化，工作學(xué)習(xí)化，終身學(xué)習(xí)的理念，不斷提高全體職工的政治覺(jué)悟，思想素質(zhì)、理論水平和道德水準(zhǔn)。定期向黨小組、黨支部匯報(bào)所負(fù)責(zé)培養(yǎng)的積極分子、預(yù)備黨員的培養(yǎng)、教育和考察情況，根據(jù)積極分子成熟情況，向黨小組或黨支部建議列為重點(diǎn)積極分子或計(jì)劃發(fā)展對(duì)象。對(duì)一般積極分子指定一名正式黨員負(fù)責(zé)培養(yǎng)，對(duì)重點(diǎn)積極分子、計(jì)劃發(fā)展對(duì)象指定兩名正式黨員負(fù)責(zé)培養(yǎng)。定期檢查、指導(dǎo)基層支部對(duì)積極分子、預(yù)備黨員的培養(yǎng)、教育、考察和積極分子隊(duì)伍整頓等項(xiàng)工作。預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正前要采取民主測(cè)評(píng)、個(gè)別談話等形式廣泛征求黨內(nèi)外群眾意見(jiàn)。黨辦要及時(shí)為預(yù)備黨員舉行入黨宣誓。談話與匯報(bào)制度一般積極分子每年以書(shū)面形式向黨組織匯報(bào)一次思想、工作情況，重點(diǎn)積極分子每半年匯報(bào)一次，計(jì)劃發(fā)展對(duì)象每季度匯報(bào)一次。（7）每季度召開(kāi)一次黨小組生活會(huì)，會(huì)前要確定一兩個(gè)中心議題，通知全體黨員做好準(zhǔn)備，會(huì)上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭開(kāi)展批評(píng)與自我批評(píng)，會(huì)后要開(kāi)展談心活動(dòng)，把會(huì)上和會(huì)下結(jié)合起來(lái)，達(dá)到弄清思想、幫助同志，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)的目的。（４）選舉支部委員會(huì)和出席上級(jí)黨代表大會(huì)的代表；討論撤換不稱(chēng)職的支部委員和黨員代表。經(jīng)評(píng)議確實(shí)不具備黨員條件的，可提前取消預(yù)備黨員資格。支委會(huì)生活會(huì)每半年召開(kāi)一次。要堅(jiān)持必要的理論灌輸教育，不斷提高黨員的政治理論水平，突出抓好黨性、黨風(fēng)、黨紀(jì)和法制教育，做廉潔的表率，端正黨風(fēng)。3)要針對(duì)生活會(huì)上檢查的問(wèn)題，制定整改措施，在適應(yīng)的范圍內(nèi)向干部和群眾通報(bào)，接受群眾監(jiān)督。堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)班子半年一次民主生活會(huì)制度，交流思想，溝通感情，理順關(guān)系，增進(jìn)團(tuán)結(jié)，提高班子凝聚力和戰(zhàn)斗力。協(xié)助院黨委采取多種形式對(duì)黨員的黨性、黨風(fēng)、黨紀(jì)教育，還要經(jīng)常了解黨員遵紀(jì)守法情況。八、不按醫(yī)院或科室要求完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審其它工作任務(wù)的。l 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院服務(wù)管理部分項(xiàng)目進(jìn)行院內(nèi)自查、評(píng)價(jià)、打分，于 月 日 前寫(xiě)出自評(píng)報(bào)告（要求列表方式逐項(xiàng)打分，并說(shuō)明丟分原因、改進(jìn)措施）交評(píng)審辦公室。五、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主要工作經(jīng)驗(yàn)高度重視，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)促進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作的自查自評(píng)強(qiáng)調(diào)責(zé)任到人，任務(wù)到人，整改效果落實(shí)到人加強(qiáng)職能部門(mén)的指導(dǎo)和監(jiān)管作用采取措施加強(qiáng)工作落實(shí)與改進(jìn)的效果（1）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)等級(jí)評(píng)審專(zhuān)項(xiàng)工作會(huì)，研究討論醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作并決策；（2）采取每周召開(kāi)一次等級(jí)評(píng)審辦公室例會(huì)的措施，針對(duì)評(píng)審工作推進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及需要協(xié)調(diào)解決的相關(guān)事宜進(jìn)行匯總、討論、分析，提出改進(jìn)建議和改進(jìn)措施，并上報(bào)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組決策；（3）采取每周至少召開(kāi)一次本部門(mén)、科室的等級(jí)評(píng)審工作推進(jìn)會(huì)的措施，各部門(mén)、科室對(duì)責(zé)任范圍內(nèi)條款對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條梳理和檢查，聽(tīng)取各責(zé)任人對(duì)所負(fù)責(zé)條款一周內(nèi)推進(jìn)或落實(shí)情況的匯報(bào)，對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行分析改進(jìn)；（4）采取建立各部門(mén)、科室等級(jí)評(píng)審專(zhuān)職聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍的措施，專(zhuān)職聯(lián)絡(luò)員承擔(dān)相應(yīng)的工作職責(zé)，負(fù)責(zé)協(xié)助本部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人完成本部 門(mén)、科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室對(duì)接，起到上傳下達(dá)的作用；實(shí)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審責(zé)任追究制 層層簽訂責(zé)任目標(biāo)書(shū)。七、工作要求（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。第十階段（12月1日—12月30日）：申報(bào)評(píng)審。第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。主 任： 副主任： 成 員： 秘 書(shū)：（三）評(píng)審辦職責(zé)負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；組織召開(kāi)迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；組織部門(mén)及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；督促各單位（部門(mén)）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問(wèn)題提交討論；負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；1負(fù)責(zé)專(zhuān)家評(píng)審工作的陪檢人員安排。重點(diǎn)藥物點(diǎn)評(píng)：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素、血液制品（白蛋白）、腸外營(yíng)養(yǎng)液 點(diǎn)評(píng)問(wèn)題，基本藥物 不良反應(yīng)：檢測(cè)員，報(bào)告，臨床藥師：培訓(xùn)基地、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測(cè)內(nèi)容：抗菌藥物、基本藥物、精神藥品（專(zhuān)用處方登記）、抗腫瘤、激素的三級(jí)管理：醫(yī)生也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 迎評(píng)登記盒、檔案盒，全院統(tǒng)一，每一款分A、B、C三級(jí)，藥學(xué)部周文主任（衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)家wen zhou 25.）該院建于1890年，齊魯醫(yī)院；1917年，更名省立二院，1957年，山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1985年，山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，2000年10月，更名山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。2012年10月2012年12月，3個(gè)月的艱難準(zhǔn)備，然后是4個(gè)月的實(shí)戰(zhàn)階段。祝各位同仁醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審順利達(dá)標(biāo)，謝謝大家。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過(guò)場(chǎng)、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。營(yíng)造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類(lèi)標(biāo)示院內(nèi)標(biāo)識(shí)齊全清楚，警示標(biāo)識(shí)明顯，控?zé)煒?biāo)識(shí)多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標(biāo)識(shí)齊全；每個(gè)科室充分動(dòng)員，體現(xiàn)科室特點(diǎn)，充分展示科室亮點(diǎn)；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。（二）、在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：一、對(duì)醫(yī)院