【正文】 據(jù)。第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法(一)科室自查自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報質(zhì)控辦。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專科就診；② 請會診；③ 轉(zhuǎn)院。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。(六)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。(五)加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行?？苹局R教育、培訓(xùn)和考核。(三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。第九條 主要措施(一)醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程?？剖屹|(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。職責(zé)如下：(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。(6)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會。(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。其職責(zé)如下：(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。第七條 監(jiān)控指標(biāo)（見附表）二、計劃與措施第八條 工作計劃(一)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。特此通知。第一篇：質(zhì)控考評細(xì)則及醫(yī)療質(zhì)量控制方案關(guān)于修訂我院《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》、《質(zhì)控考評細(xì)則》的通知及附件分院各科室、各部門：為了加強(qiáng)醫(yī)療管理，進(jìn)一步規(guī)范臨床科室和醫(yī)技級科室的醫(yī)療質(zhì)量考核，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院于于2011年3月22日經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過了重新修訂的《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》以及《質(zhì)控考評細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各科室、各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。自發(fā)文之日起按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查及考核。附件1：《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》附件2：《質(zhì)控考評細(xì)則》廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院仁愛分院二〇一一年三月二十三日附件一：醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、總則第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰的權(quán)利。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。(7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(二)建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。(三)建立健全考核體系。(二)不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及配套實施方案，適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。(四)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。(七)明確職責(zé)，切實負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(5)具體用藥在病歷中記載。(7)處方書寫合格。病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、知情同意制度等。(二)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查病歷質(zhì)量檢查本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行（在架）病歷質(zhì)