【正文】 能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無其危險評分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊摺H分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。交接班時嚴(yán)格細(xì)致交接班，注意局部皮膚情況。涂凡士林等油劑，無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸潤。不使用烤燈等使皮膚干燥，因皮膚干燥可使組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不宜頻繁、過度清潔皮膚。局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離，應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。在換藥時應(yīng)當(dāng)注意：敷料貼敷時在創(chuàng)面自中心向外平敷，再輕輕按壓敷料，以保證良好的粘附，形成一密閉環(huán)境，更換敷料時應(yīng)松開膠帶各端，將整個寬度的膠帶慢慢由傷口揭起，避免拉傷皮膚，如毛發(fā)多處應(yīng)沿毛發(fā)生長方向剝離。（3）創(chuàng)面有壞死組織：清潔傷口后再進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，可用剪刀剪除軟化的壞死組織，然后使用水凝膠薄膜。（1）創(chuàng)面為紅色肉芽生長且滲液較少時：清洗創(chuàng)面后可用水凝膠敷料貼膜，保持傷口濕潤，促使肉芽組織生長。2期壓瘡可選用：水膠體敷料：潰瘍貼、滲液吸收貼等，目的是改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值，維持適宜溫度。濕性傷口愈合是在密封式敷料的支持下實(shí)現(xiàn)的，敷料將滲透全部或部分保持保持在創(chuàng)面上，造成一個接近生理狀態(tài)的，現(xiàn)代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水膠體敷料：如得濕可，藻酸炎敷料，銀離子敷料：如德濕銀、愛康敷銀等。采用濕性愈合的方法過去認(rèn)為傷口愈合需要干燥環(huán)境和氧氣的作用，但在臨床護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行，而且使生物活性物質(zhì)丟失，造成愈合速度緩慢。（六）護(hù)理措施計分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡發(fā)生率。若細(xì)菌及毒素浸入血液循環(huán)，可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。淺度潰瘍期 Ⅲ度壓瘡：是淺層組織感染、化膿、膿液流出后，形成潰瘍，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部位的壓力3min后，皮膚顏色仍然不能恢復(fù)正常，此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。正常的皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性，所以大小便失禁、多汗、傷口大量滲液的患者易形成壓瘡。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為1633mmhg，最長承受時間為2h,剪切力只要持續(xù)對于存在30min,即可造成深部組織的不可逆損害，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力，引起壓瘡。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流，導(dǎo)致壓瘡。四、相關(guān)知識(一）、壓瘡的定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷，是由于局部組織長時間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營養(yǎng)物質(zhì)而失去正常功能，形成阻塞的壞死狀態(tài)。若局部出現(xiàn)反應(yīng)性充血，則不主張按摩，可貼減壓貼等進(jìn)行預(yù)防。 給患者實(shí)行溫水浴，刺激全身皮膚的血液循環(huán)。待傷口新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面日漸鍵縮小后改用透明薄膜敷料覆蓋至傷口痊愈。保持瘡面的清潔，定期消毒，Ⅱ壓瘡先用生理鹽水沖洗，將創(chuàng)面水分吸干，再用美寶均勻涂在創(chuàng)面。保持干燥。不可硬塞，必要時在便器周圍墊上軟布等。以減少剪切力。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。側(cè)臥位。三、針對上述護(hù)理問題提出相應(yīng)的護(hù)理措施 ，懸掛“注意皮膚”的標(biāo)識牌。（3）評分結(jié)果≧22分無需繼續(xù)評估；病情發(fā)生變化隨時評估。第一篇：壓瘡的護(hù)理壓瘡護(hù)理業(yè)務(wù)查房時間 : 地點(diǎn):內(nèi)二科辦公室內(nèi)容:壓瘡護(hù)理7床周清敏主持人: 參加人員:一、介紹病例基本信息：姓名 周清敏 72歲現(xiàn)病史：患者于 2015年02月01日,因外傷致左髖部疼痛活動受限2+天,呼之不應(yīng)3小時于10:59入院, ℃ P 82次∕分 R20次∕分 BP220∕110mmHg 診斷1左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 2 腦卒中 3高血壓病 患者于2015年02月03日9:00轉(zhuǎn)入我科查體:BP220∕110㎜㎎ 神志清楚,消瘦,㎝,對光反射靈敏,背部可見11㎝Ⅱ期壓瘡,創(chuàng)面清潔干燥無分泌物,左足跟可見33㎝Ⅰ期壓瘡,左下肢皮牽引穩(wěn)妥,雙下肢無水腫,目前診斷:短暫性腦缺血發(fā)作 2腦梗塞 3高血壓3級 級高危 4肺炎 5左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 6腎功能不全 7中度貧血二評估說明：（1）首次評估：患者入院或轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)由辦公室護(hù)士評估記錄；首次評估遇有搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成；評分結(jié)果≤16分需填寫難免壓瘡上報表，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。（2）再次評估： ICU患者和評分結(jié)果≤16分者需每日評估記錄；中度危險患者每周評估兩次，輕度危險患者每周評估一次。對評估存在危險的患者應(yīng)做好防范護(hù)理工作，對評分結(jié)果＜19分的中度及高度危險患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，并在護(hù)理記錄單中做好記錄。30176。由于患者長期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。 。避免拖、拉、推等動作，以減少摩擦力，防止擦破皮膚。 ，患者大小便后應(yīng)及時擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時更換。、無碎屑。Ⅲ壓瘡，先行清創(chuàng)，去除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋，外敷泡沫敷料，每12天換藥一次。 每日對患者進(jìn)行被動的、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動練習(xí)，維持關(guān)機(jī)的活動性和肌肉張力。 患者變換體位后，對局部受壓部位進(jìn)行按摩。 給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養(yǎng)，保證正氮平衡。(二）壓瘡發(fā)生的原因：力學(xué)原因：即壓力，剪切力，摩擦力。壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)的時間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。潮濕：濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。(三）壓瘡的分級淤血紅潤期 Ⅰ度壓瘡：原因為受壓部位的皮膚出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。炎性浸潤期 Ⅱ度壓瘡：損傷延伸到皮下脂肪層。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，如不采取積極的措施，壓瘡繼續(xù)發(fā)展，此期病人感覺疼痛。壞死潰瘍期 Ⅳ度壓瘡：感染向周圍及深部擴(kuò)展，?？蛇_(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。（五）、護(hù)理記錄，壓瘡的部位、大小、分度、組織形態(tài)、氣味、潛行隧道，有無感染，周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要記錄。采用延長翻身時間的工具，如氣墊床等。在過去的40多年中，大量研究報告證明，運(yùn)用濕性愈合理論治療慢性傷口大大縮短了傷口愈合的時間，降低了潛在并發(fā)癥發(fā)生的危險。應(yīng)根據(jù)