【正文】 （sepsis）是嚴重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發(fā)癥，進一步可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。在重癥監(jiān)護病房，由重癥腦病引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識障礙和其它神經系統定位體征，是預后較差的征兆。處理原則:在排除感染的基礎上,停藥觀察；感染尚未控制者,更換致熱可能性較小的抗菌藥物,并簡化治療；或合并使用小劑量糖皮質激素。所謂抗菌藥物熱是指因藥物的化學結構及患者的特異體質,在用藥過程中表現出來的個體特異性的發(fā)熱反應，其發(fā)病機制可能與變態(tài)反應有關,以Ⅲ型變態(tài)反應最多見，臨床上主要表現為用藥后立即或用藥后7～14天出現的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結腫大、全身不適等。2．2．1．2．4藥物熱等在重癥監(jiān)護病房的危重病患者一旦并發(fā)感染后，在細菌培養(yǎng)結果未出之前常需要聯合應用多種抗生素，而在導致藥物熱的因素中，抗生素又是最常見的。2．2．1．2．3．惡性腫瘤對于腫瘤引起的發(fā)熱大多為惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導致機體的體溫調節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱。對于體溫正常或低熱的危重病患者由于輸注該類大分子物質后導致的體溫驟升，要高度懷疑輸液或輸血反應。據歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫(yī)院感染調查（EPIC）中發(fā)現[10]，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。如在治療過程中原有的感染已被控制，體溫恢復正常后再次出現的中高度熱，應高度警惕繼發(fā)真菌性感染的可能。該感染多表現為中等度熱或高熱。盡管在很多時候無法逆轉其病程的進展，但至少在認識和把握病人病情的同時搞好自我保護是非常重要的。2．2．1．1．6．病人體質衰弱而感染較重等。這就給臨床醫(yī)生的進一步診斷造成了困難。如急診轉入的多發(fā)傷病人如果出現原因不明的發(fā)熱，則要高度警惕其出現實質臟器破裂的可能性，并在條件允許的情況下緊急行診斷性穿刺，明確診斷后以便進一步采取急救處理，切不可掉以輕心而造成無法挽回的后果； 2．2．1．1．5．合并結核感染?；颊呷缭诘蜔徇^程中突然體溫驟升，這時要高度警惕并發(fā)革蘭陰性桿菌感染所致的膿毒血癥敗血癥。在由此引起的胃腸道菌群移位而出現膿毒血癥（sepsis）之前，常常會伴有低熱。這種情況最多見于上消化道出血，而后是胸腹腔實質臟器的破裂所致的內出血吸收而引起的發(fā)熱。對于以上幾類病人大多會合并有不同程度的低熱，在重癥監(jiān)護病房對其器官進行調控的同時，加強支持治療幫助其度過危險期是非常必要的。VIII 急腹癥伴有血流動力學不穩(wěn)定、如急性胰腺炎、腸壞死穿孔、消化道出血等。VI 休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭。IV 大量急性失血，紅細胞壓積小于20％。II 較大范圍或較長時間的手術。2．2．1．1．3．術后一周。當考慮到由該因素所致的低熱時，在排除了其它因素所致的發(fā)熱后，行血常規(guī)檢查即可明確診斷。危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態(tài)，蛋白質合成嚴重不足，機體從低反應狀態(tài)逐步恢復的過程中可以出現低體溫即低熱；可見于中、重度以上的貧血。2．2．1 發(fā)熱的高低及其熱型變化與病因可能的關系： 2．2．1．1低熱：2．2．1．1．1．常提示疾病處于恢復狀態(tài)中，這在重癥監(jiān)護病房低熱的病人中是最常見的一種情況。這就要求重癥監(jiān)護病房的醫(yī)生不僅要有處理急癥的臨床業(yè)務技能，更應該養(yǎng)成一個好的診斷思維習慣，真正做到透過現象看本質，即通過一些簡單的癥狀和體征及必要的輔助檢查看到導致其出現的致病因素，從而確立對原發(fā)病的診斷和治療，成為一名真正合格的危重病醫(yī)生。如急性腦卒中，重癥顱腦損傷，下丘腦病變侵犯了體溫調節(jié)中樞，甲狀腺所致的產熱過多，中暑等。Circiumaru等[6]在研究中發(fā)現，在入住ICU期間，49%的病人的發(fā)熱為術后熱。1． 2非感染性發(fā)熱1． 2．1吸收熱由于重癥監(jiān)護?。↖CU）的很大一部分病源來自全麻術后和嚴重創(chuàng)傷、燒傷及血栓形成而致的心肌、肺、脾等內臟梗死或肢體壞死的病人，這部分病人由于組織細胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產物的吸收所致的無菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱。在神經科ICU中[7]，387例病人中有87例出現發(fā)熱，52％的發(fā)熱可以用感染來解釋。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染[4，5]。但在ICU情況又有所不同。因此，在重癥監(jiān)護室的病人發(fā)熱的管理，包括發(fā)熱的病因分析、觀察事項極其處理原則極為重要。一般講，℃以上，℃以上，并且24小時內溫度差波動在1℃以上，即認為是發(fā)熱。第一篇：icu感染處理綜述：危重病人發(fā)熱管理的臨床思維 張偉（綜述）曹建林（審校）發(fā)熱概述發(fā)熱是指當機體在致熱原作用下使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高，℃稱為發(fā)熱[1]。發(fā)熱時體溫升高的實質是體溫正負調節(jié)相互作用的結果。重癥監(jiān)護病房病人幾乎都可因疾病而伴隨發(fā)熱，也可因多種混合因素導致發(fā)熱。1．病因分析1． 1． 感染性發(fā)熱在導致發(fā)熱病因出現的概率中，“三大類”疾?。ī囈陨希Y締組織約占20﹪，腫瘤占10﹪）是構成所有發(fā)熱的最常見原因[2]。Bota等[3]在他們的研究中發(fā)現，發(fā)熱的最常見原因是感染，術后和腦出血。Circiumaru等[6]在他的一個93例ICU病人（100例連續(xù)性入住ICU）前瞻性研究中發(fā)現，在入住ICU期間，有70％的病人發(fā)熱（BT≥℃），其中53％的病人的發(fā)熱與感染有關。Georgilis等[8]，在330例急性腦卒中病人的研究中發(fā)現，發(fā)熱（BT≥℃）％（％，％）在證實沒有感染的病人的發(fā)熱中，腦出血病人發(fā)熱的起始時間比缺血性腦梗塞的時間要早。這就使得吸收熱成為ICU第二類引起發(fā)熱的常見原因。1． 2．2體溫調節(jié)中樞功能失常 ：有些致熱因素可以不通過內源性致熱源而直接損害體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產熱大于散熱，引起體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。2．診斷思路 2．1概述由于重癥監(jiān)護病房所收治危重病人大部分為其它科室已明確診斷且并發(fā)危及生命的癥狀或出現一個或一個以上的器官功能障礙而轉入，需用各種先進的現代化的監(jiān)護儀器對其進行生理功能和臟器功能監(jiān)護下行器官或臟器的功能支持治療者，但也不能排除在急診直接收入的各種危重或CPR術后的病人。2．2熱型及分類重癥監(jiān)護病房病人的發(fā)熱可表現有低熱（又稱微熱，41℃）,其常見熱型有馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等。在這個過程中加強營養(yǎng)支持治療是非常重要的。2．2．1．1．2．在重癥監(jiān)護病房的病人除了創(chuàng)傷和嚴重感染所致的中重度貧血外，還有很多因長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人會出現營養(yǎng)不良性貧血，這類病人引起的發(fā)熱在臨床上常表現為低熱。對于該類病人為糾正貧血而行的營養(yǎng)支持治療是非常重要的。術后轉入重癥監(jiān)護病房外科病人多數為以下幾類高危病人[9]：I 原有嚴重的心血管或呼吸系統的基礎疾病，如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾患、腦血管意外等。III 嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷，如：累及三個器官或系統，兩個或兩個以上體腔開放。V 年齡超過70歲，同時伴有重要器官的代償能力受限。VII 全身性感染（sepsis）。IX 累及主動脈的晚期血管疾病。2．2．1．1．4．內出血的吸收。消化系統素來有人體的第二套神經系統之說，重癥監(jiān)護病房的病人因遭受創(chuàng)傷、感染等因素打擊之后機體處于高度應激狀態(tài)，出現應激性潰瘍幾乎在所難免，而應激性潰瘍的最直接的后果往往是上消化道出血。對于此，行胃腸減壓并觀察胃內引流物的顏色性狀甚至行潛血檢查都是非常必要的（包括對大便顏色的觀察和進行大便潛血檢查）。對于實質臟器破裂所致內出血引起的低熱可以為我們提供明確病因的診斷線索。近幾年，在重癥監(jiān)護病房合并結核感染的病例時有報道，由此引起的肺部感染的早期癥狀并不是很典型，而且影像學資料也缺乏特異性的改變，除了少數病例通過痰查抗酸桿菌及結核菌素實驗明確了診斷，更多的情況是僅僅表現為低熱。因此在由合并結核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結核病史者或慢性肺疾患長期應用抗生素治療者一旦出現低熱就要考慮到其合并結核感染的可能性，并采取進一步的檢查措施以明確診斷。該類低熱可見于兩種情況：一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統無法被感染所激活，表現為機體的低反應狀態(tài)而出現低熱；另一種情況是患者的機體在發(fā)生感染后一直表現為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統已處于衰竭狀態(tài)，對其預后作出準確的判斷。2．2．1．2中等度熱或高熱：2．2．1．2．1各種微生物感染（一種或二種以上）在重癥監(jiān)護室，由于所收治的危重病人基礎疾病多且嚴重住院時間長且反復應用多種抗生素及有創(chuàng)性的操作多且頻繁，機體的應激反應過重而致SIRS發(fā)生，使得機體的免疫力低下，這就為致病微生物的侵入感染創(chuàng)造了條件。對于該類患者在體溫驟升期抽血進行血培養(yǎng)以明確病原學診斷，對有針對性的選擇抗生素是非常有幫助的。這時進行咽試子、痰、大小便查霉菌及經常性的觀察口腔粘膜都是非常必要的。2．2．1．2．2．輸液或輸血反應 在重癥監(jiān)護室，由于患者胃腸道功能低下多合并有低蛋白血癥、貧血及營養(yǎng)不良等情況，需輸注白蛋白、血漿、全血甚至進行全胃腸道營養(yǎng)支持而輸注脂肪乳等高分子物質，所以出現輸