20xx年第一季度護理不良事件分析討論-展示頁
2024-10-08 19:45本頁面
【正文】 霧化中的氧氣瓶脫落。通過全科護理人員的共同參與，對該事件進行原因分析?；颊叱霈F(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴重后果。因此導致皮試時間未到（還剩3分鐘）另一名治療護士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時候該患者已經輸液約10ml。因此在今后的護理工作中，應加強對老年、癱瘓等患者應加強健康教育，指導患者及家屬配合護理人員做好安全工作。護士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏，并報告護士長、科主任，并且密切觀察病情變化，按時涂抹燙傷膏。下面我將2例差錯的事件詳細經過進行描述：例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側肢體偏癱，陪護家屬聽中醫(yī)院的醫(yī)生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進康復，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經遲鈍，從而引起燙傷。特別是內三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請這兩個病區(qū)的護士長就這兩起不良事件進行闡述。本季度共發(fā)生堵漏差錯24例，護理差錯11例，其中兒科4例，內三區(qū)2例，內四區(qū)5例。第一篇：2013年第一季度護理不良事件分析討論2013年第一季度護理不良事件分析討論時間：2013年4月14日地點：第五會議廳參加人員：各病區(qū)護士長各病區(qū)質控組組長主持人：陳花副主任記錄人員：周小云內容：陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應防范措施，避免或減少不良事件的發(fā)生，護理部特組織本次護理不良事件總結分析會，針對2013年第一季度上報的護理不良事件進行探討。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護理不良事件的誤區(qū)，使護理工作更加嚴謹、科學、規(guī)范。差錯類型有給藥差錯、燙傷和氧氣瓶掉落三種。高瑩英護士長：本季度我區(qū)發(fā)生2例護理不良事件，其中1例給藥差錯，1例燙傷。患者左踝部出現(xiàn)兩個水泡，面積約為12cm2,2cm2。雖然這次差錯是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護士對偏癱患者的安全管理意識淡薄，沒有進行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對于此類安全為題的重視不夠，同時當班護士做好病情觀察。例二：75床，林元興，急性胃腸炎，2013年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護士口頭通知治療護士林孔蘭對該患者進行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。治療護士林孔蘭立即更換輸液，并報告醫(yī)生?？剖姨幚恚撼繒吓u當事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內及時召開安全分析討論會。造成此次差錯的主要原因是三查七對不到位，護士工作不認真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導致治療護士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯的發(fā)生。例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實習護士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。這是1例護理意外事件，當事人立即給予患者家屬認真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時上報護理部。林瑩瑩護士長：本季度我科共發(fā)生5例護理不良事件，均為給藥差錯。其他1例給藥差錯具體發(fā)生經過如下：例一：62床，林信鋒，2月15日進行頭孢替安皮試，結果陽性，但護士沒有及時取消加藥卡，并且下夜護士沒有按工作流程核對醫(yī)囑，導致第二天靜脈輸入頭孢替安。當班護士立即停止藥液，并報告護士長、科主任，嚴密觀察患者的病情變化。事后對當事人進行嚴格批評，并扣當月質量分5分。我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯誤引起，我認為有以下幾點原因：一、醫(yī)生字跡潦草，特別
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